VI. szemeszter, 15. előadás - 2005. május 9.

HORVÁTH ATTILA

LOPAKODÓ JÁRVÁNY - A NEMI ÉRINTKEZÉSSEL TERJEDŐ FERTŐZŐ BETEGSÉGEK

A szexuális úton terjedő betegségek (sexually trasmitted diseases - STD) jellegzetes csoportot alkotnak a fertőző betegségeken belül. Ide tartozik például az AIDS, a szifilisz, a gonorrhoea, a trichomoniázis, a klamidiázis és a hepatitisz-B. E betegségek jelentőségét az adja, hogy nagy a fertőzések száma (világszerte sok 10 millió fertőzött évente), és ez a szám folyamatosan emelkedik; hogy közvetve vagy közvetlenül az életet veszélyeztetik; hogy súlyos demográfiai következményekkel járhatnak, rontják a népesség reprodukciójának esélyét; hogy kórismézésük, kezelésük esetenként nagyon költséges, továbbá a megelőzés nagyon összetett, mindmáig meg nem oldott feladat. Ebből is látható, hogy az STD betegségcsoport a következő évtizedek kiemelten fontos, ha nem a legfontosabb közegészségügyi problémája lesz világszerte.

I. BEVEZETÉS

A múlt század hetvenes éveiben született hivatalos, szakmai körökben is divatos vélemény, miszerint az emberiségnek nincsen többé félnivalója a nagy, fertőző járványoktól, hiszen az orvostudomány a fertőző betegségeket sikerrel felszámolta a védőoltások és a nagyhatású antibiotikumok felfedezésével, valljuk be, csak illúzió volt. A lelkendezők figyelmét elkerülte akkor néhány tény. Ezek közül lássunk egyet-kettőt: 
•	új baktériumokról, vírusokról, sőt gombákról derült ki, hogy súlyos fertőzéseket okoznak; 
•	a világ egyes területein időről időre a klasszikus fertőző betegségek is járványszerűen felütötték a fejüket;
•	a nagy "bravúrműtétek" szövődményei között megjelentek az életet veszélyeztető fertőzések; 
•	kórokozók változtak meg, nőtt a szokásos kezelésekre rezisztens törzsek aránya;
•	a tömegétkeztetések elterjedése időzített bomba, hiszen rövid időn belül nagyszámú fertőzést eredményezhet;
•	végül a nemi érintkezéssel terjedő fertőzések száma folyamatosan emelkedik, s létrejöttükhöz a társadalmi körülmények igen kedvezőek.

II. AZ STD FOGALMÁNAK ÉRTELMEZÉSE

A korábbi "nemibetegség" fogalom helyett ma a világon mindenütt és minden nyelven az STD (Sexually Transmitted Diseases)  rövidítést használják. Helyesen, szabatosan fordítani magyarra sem lehet, a "nemi érintkezéssel terjedő fertőzések" kifejezést használják szélesebb körben. Az elmúlt két-három évben megjelent az STI (Sexually Trasmitted Infections) rövidítés is, amely az STD szinonimája. 

Az előadás témája, az STD tehát a fertőző betegségek sajátságos csoportja. A fogalom tartalmi elemei a következők:
•	az emberről emberre való terjedés sajátságos módja;
•	az így közvetített kórokozók sokfélesége;
•	a fertőzések egyént és társadalmat egyaránt veszélyeztető volta;
•	ezeknek a fertőzéseknek a társadalmi meghatározottsága.

A klasszikus nemibetegség megnevezés négy fertőző betegséget takart, a szifiliszt, a gonorrhoeát, lymphogranuloma venereumot és a lágyfekélyt. Ebből hazánkban csak a szifilisz és a gonorrhoea fordult és fordul elő napjainkban is. Ugyanakkor nagyritkán trópusi, szubtrópusi környezetből egy-egy esetet behurcolhatnak a másik kettőből is. 

Az STD/STI a hagyományos nemibetegség-fogalom kiszélesítését jelenti. Több mint 20 kórokozó által okozott fertőzés tartozik ide, amelyek között baktériumokat, vírusokat, gombákat, egysejtűeket és élősködőket egyaránt találunk. A felsorolt kórokozók kizárólag vagy az esetek túlnyomó részében nemi érintkezés során kerülnek át emberről emberre. A nemi érintkezés fogalma is változott, fontos hangsúlyozni, hogy ezt a fogalmat is ki kell terjesztenünk, az orális szex és egyéb alternatív nemi érintkezési módok növekvő népszerűségére tekintettel.

A baktériumok okozta STD betegségek között található a négy klasszikus nemibetegség, valamint a náluk sokkalta gyakoribb, újonnan idesorolt fertőzések (pl.: Chalamydia, Mycoplasma, Ureaplasma).

A vírusok okozta fertőzések között súlyos, életveszélyes betegségeket találunk.

De a kórokozók között vannak gombák, egysejtű paraziták és a bőrön élősködők is. Ezek között vannak olyanok, amelyek csak az egyént betegítik meg, s ezeknek a betegségeknek a súlya is eltérő lehet a betegség kimenetelét illetően. A könnyebben gyógyítható, következményeiben kevésbé súlyos fertőzések mellet vannak olyanok, amelyek krónikus lefolyásúak és adott esetben az életet veszélyeztethetik (hepatitisz-B, hepatitisz-C, HIV/AIDS, kismedencei gyulladások). Ugyanakkor fontos megjegezni, hogy e fertőzések egy része vertikálisan is fertőzhet. Ez azt jelenti, hogy az utódra is veszélyt jelenthet, a magzat egészsége károsodhat.

A betegségek súlyossága is változhat az idők folyamán. Lehet, hogy a kórokozó hozzászokik az új biológiai közeghez, s egy krónikusabb, disztingváltabb lefolyás lesz rá jellemző. Ennek szép példáját adta a szifilisz "megszelídülése". A kezdetben heveny fertőző betegség formájában Európán végigrohanó járvány napjainkra lecsendesedett, s lefolyásában krónikus, a gazdaszervezet és kórokozó közötti aktuális egyensúlynak megfelelően szakaszos lefolyású betegséggé vált. 

Természetesen elképzelhető az is, hogy a kórokozó és az emberi szervezet egymásra találása után, időről-időre olyan törzsek alakulnak ki, amelyek megnehezítik a kezelést (ez a rezisztencia kérdése), így közvetve súlyosabbá válik a kórlefolyás. 

Korábban a klasszikus nemibetegségek szinte mintha nem is lettek volna az általános medicina részei. A múlt század elején még az orvoslás elkülönült területét képezték. Ebben minden bizonnyal fontos szerepet játszott, hogy ezek a betegségek nagyon határozottan negatív társadalmi megítélés alá estek. Azok, akik ilyen fertőzésben szenvedtek, kirekesztettekké váltak. 

Az új STD/STI fogalomban kifejezésre jut, hogy az orvostudomány szerves részének tekinti ezeket a betegségeket, szubdiszciplínának, amely nagyon összetett, így különböző szakmák együttműködését igényli. Amíg a klasszikus nemibetegségek szinte kizárólagosan csak nemi érintkezéssel átvihetők, addig ma, a kiszélesítetten értelmezett fogalom tartalmaz olyan betegséget is, amelyik nem kizárólagosan nemi érintkezéssel terjeszthető (Candidosis vaginalis).

III. AZ STD BETEGSÉGEK JÁRVÁNYTANI SAJÁTOSSÁGAI

A nemi érintkezéssel terjedő fertőzések járványtani sajátosságai több elemükben is eltérnek a fertőző betegségek többségétől:
•	Fontos sajátossága a népességben való folyamatos jelenlét. Ezen belül a gyakoriság értékei (incidencia) változhatnak hullámzó módon, de a folyamatos, következetes növekedés a jellemzőbb.
•	Egyaránt kimutatható növekedésük a gazdagabb, fejlett egészségügyi rendszerrel rendelkező és az elmaradott vagy fejlődő országokban.
•	Nem számolhatók fel (nem erradikálhatók).
•	A társadalmi mozgásokra sokkal érzékenyebbek. Ez jelzi, hogy a társadalmi meghatározottságuk sokkal erősebb, mint a fertőző betegségek többségének. Az a vélekedés, hogy Mars és Vénusz kézen fogva jár, az emberi történelem során számos alkalommal bebizonyosodott, aminek a nagy tömegek mozgása az elsődleges oka. (Később szó lesz arról is, hogy napjaink társadalmi változásai miképpen generálhatnak STD fertőzéseket.)
•	A rizikócsoportok pontosabban meghatározhatók. Az adott időpontban meghatározott "csoportspecifitás" meglehetősen állandó, de lassan változhat is.
•	Gyakoriak a többszörös fertőzések. Az ember ugyanazon kapcsolatból párhuzamosan több kórokozóval is fertőződhet.

Ezeket a fertőző betegségeket az jellemzi, hogy számuk fokozatosan, de nagyon következetesen emelkedik. A felszínre kerülő esetek száma mögött azonban mindig ott van a járvány láthatatlan, tovább generálódó része is, így nagyon nehéz felmérni a tényleges epidemiológiai helyzetet, többnyire bonyolult járványtani modellek alkalmazásával is csak becslésekre hagyatkozhatunk. Ezért jogos az előadás címében szereplő "lappangó járvány" kifejezés használata.

Ezen járványtani sajátosságok hátterében az STD kórokozók általános biológiai tulajdonságai is szerepet játszanak.
•	A "mikrobiológiailag" kényes voltuk fontos momentuma annak, hogy STD kórokozóvá lehettek. Ez a közvetítési mód lehetővé teszi az átkerülést a biztonságos környezetből a megfelelő környezetbe való.
•	A fertőzést hosszú tünetmentes időszak követi (szifilisz: 3-6 hét, AIDS: 6-8 év, HPV:  25 hónap). Az egyre gyakoribb nemi aktushoz vezető kapcsolatok a fertőzések számának folyamatos emelkedését eredményezik. Hosszú ideig maga a fertőzőforrás sem tudja magáról, hogy fertőz.
•	Az anatómiai viszonyok is kedveznek a vélt tünetmentességnek, elsősorban a nők esetében. Az első klinikai megnyilvánulások egyébként is eléggé tünetszegényen zajlanak. Ennek eredménye azután a késve felállított diagnózis.
•	A kórokozók egy része fakultatív parazita. Ez azt jelenti, hogy csak bizonyos körülmények között, a gazdaszervezettel kialakított egyensúly megbomlásakor okoznak tüneteket, a kórokozót azonban továbbíthatják. Erről lehet szó a sarjadzó gomba- (Candida albicans-) fertőzések esetében: a gomba a férfiaknál gyakran tünetmentesen található meg, míg a nőpartnerek esetében hüvelygyulladást okozhat.
•	Az STD kórokozók többsége nem alakít ki tartós immunitást. Így az újrafertőződés mindennapos a veszélyeztetettek között.

Mindezeket figyelembe véve nem vitatható e betegségekben a szűrővizsgálatok járványtani fontossága. Mivel azonban a kötelező szűrővizsgálat gyakran ütközik a személyiségi jogok mai értelmezésével, ezért nehezen kivitelezhető.

IV. AZ STD JELENTŐSÉGE I.: A FERTŐZÖTTEK NAGY SZÁMA, KEZELÉSÜK MAGAS KÖLTSÉGEI

Amikor az STD betegségek közegészségügyi jelentőségéről kívánunk beszélni, akkor mindenekelőtt ki kell emelnünk a fertőzöttek nagy számát. Az ezredfordulóra évente közel negyedmilliárd új fertőzést jósoltak. A fentebb részletesebben tárgyalt okok miatt ez is csak becslés, a WHO 1998-as becslése. E fertőzések közül a leggyakoribb a trichomonas, az esetek mintegy felét teszi ki. Az ábrán csökkenő sorrendben látható a többi leggyakoribb fertőzés, korántsem a teljesség igényével.
 
Egy másik becslés az Egyesült Államokban 1999-2000-re kb. 13 millió STD-ben megbetegedett, friss fertőzöttet becsült. Ennek alapján megközelítő becslést lehet Magyarországra is készíteni, a lakosság számát figyelembe véve a két országban. Eszerint nálunk az összes, nemi érintkezéssel fertőzött száma 440 000 lehet. Ennek a becslésnek a szakszerűsége persze vitatható. Tény azonban az, hogy ily módón becsülve az USA-ban feltételezett 11 000 szifiliszes esetből kiindulva a Magyarországra feltételezett friss fertőzési szám 480-ra adódott volna. Az adott időszakban a nálunk regisztrált friss szifiliszes fertőzések száma 482 volt. Az egybeesés meggyőző, s ez a becslési módszert a nagyságrendeket tekintve elfogadhatóvá teszi.

Most egy kis kitérő következik a statisztikai adatok hasznáról, használhatóságáról. A szifilisz-adatok statisztikai szempontból kemény adatok, amit biztosított a gyűjtés technikája és az adatoknak az adatközlőkkel történő többszörös egyeztetése. A regisztrált fertőzések száma és a fertőzöttek valós száma között lényeges eltérés nincsen. A bejelentési fegyelem honi helyzete miatt a többi STD fertőzés esetében ezt nem állíthatjuk ilyen biztosan. Az előadás későbbi tételeinek illusztrálásához ezért a szifilisz-adatokat használjuk.

Nem kevésbé fontos manapság egy kérdéskör megítélésénél a költség. Ugyancsak a fenti becslésből tudjuk, hogy az USA-ban a 13 millió fertőzött összes költsége, egyformán beleértve a direkt és a járulékos költségeket, kb. 10 milliárd dollárt tesz ki. Az arányosítás után ez országunkban 6,2 milliárd forintot jelentene.

V. AZ STD JELENTŐSÉGE II.: KÖZEGÉSZSÉGÜGYI ÉS DEMOGRÁFIAI KÉRDÉSEK

E betegségcsoport jelentőségének további vizsgálatakor ki kell emelnünk néhány hozzájuk kapcsolódó, fontos közegészségügyi problémát:
•	Fokozzák a HIV fertőzés veszélyét, elsősorban azok, amelyek a nyálkahártyákon hámsérüléssel járnak. Ezek a szifilisz, a lágyfekély (a szubtrópusi, trópusi országokban) és a genitális herpesz. A hámhiányok statisztikailag értékelhető módón növelik a fertőzés kockázatát.
•	A terméketlenség mint következmény egészségügyi és politikai kérdés is. A heveny vagy krónikus gyulladások okozta lenövések nőknél és férfiaknál is ide vezethetnek. (Pl.: Chlamydia trachomatis- és gonorrhoeafertőzések.) Vannak olyan fertőzések is, amelyek a spermiumszám átmeneti vagy állandó csökkenését okozzák (baktériumok, herpeszvírus).
•	Az STD betegségek szülés körüli szövődményei közé tartozik a méhen kívüli terhesség, a gyermekágyi láz vagy a koraszülés.
•	E fertőzések a húgyivarszervek tumorjait is okozhatják. Ijesztő arra gondolni, hogy szexuális érintkezéssel közvetített vírus tumort generálhat. A leggyakoribb a HPV-fertőzés okozta méhnyakrák, melynek száma fiatal nők között drámaian emelkedik. A korai diagnózis fontosságát felesleges hangsúlyozni.
•	Egyéb tumorok keletkezésében is szerepelhetnek STD kórokozók: a herpesz 8-as vírus szerepet játszik a Kaposi-szarkóma kialakulásában, a HTLV-I pedig a limfóma kiváltásában játszhat szerepet.

VI. NÉHÁNY STD BETEGSÉGRŐL RÖVIDEN

Most röviden áttekintjük a leggyakoribb és a szélesebb közvélemény érdeklődésre is számot tartó STD betegségeket. Az illusztrálás e betegségek jellegéből adódóan szinte lehetetlen a jó ízlés határainak átlépése nélkül. Az ismeretterjesztés szintjén azonban tárgyalnunk kell néhány indokoltan kiválasztott kórképet.

Klamídia-fertőzések

Ma az egyik "legdivatosabb", de nem újonnan felfedezett STD kórokozó. Az elmúlt 15-20 évben ismerték fel, hogy a korábban csak a trachoma, valamint a nálunk nem előforduló negyedik nemibetegség, a lymphogranuloma venereum (lymphogranuloma inguinale, lymphopathia venerea, climatic bubo, poradenitis, Maladie de Nicolas-Favre) kórokozójaként ismert Chlamydia trachomatis számos más megbetegedésnek is kóroka, valamint hogy leggyakrabban szexuális érintkezéssel közvetítik. Számos kórképet okoz. Az antigén szerkezete alapján több szerotípusa ismert. A szemészeti fertőzéseket az A, B, C, a genitális fertőzéseket a D-K szerotípusokba tartozó törzsek okozzák.

A kórokozó, a Chlamydia trachomatis obligát intracelluláris - a sejtben szaporodni tudó - sejtparazita. Mesterséges táptalajon nem, csak élő sejtek tenyészetében szaporodik. Az elemi testek 350 µm nagyságúak, míg a ciklus második felében kialakuló ún. retikuláris testek 1 µm átmérőjűek. A ciklus időtartama 24-48 óra. A kórokozó tenyésztéssel, illetve a különböző vizsgálati anyagokban (kenet, szövetkaparék, üledék) fluoreszceinnel vagy enzimmel jelzett specifikus monoklonális antitesttel adott pozitív reakció alapján mutatható ki. Láthatóvá tehető kémiai módszerekkel, festéssel (Lugol-oldat, Giemsa-festés) is. A különböző módszerekkel történő specifikus ellenanyag kimutatásának különösebb diagnosztikai jelentősége nincs, csak a titer értékének emelkedése lehet bizonyos esetekben diagnosztikai értékű.

A fertőzés után átmenetileg védettség kialakul, amely azonban csak rövid idei tart. Így az újrafertőződés és a relapszusok jellemzik a klinikai képet. Férfiak és nők esetében is húgycsőfolyást okoz, de lehetnek tünetszegény vagy tünetmentes hordozók is. Kezelésére alkalmas antibiotikumokkal rendelkezünk, melyekkel szemben azonban rezisztencia alakulhat ki.

Nőknél talán súlyosabbak a következményei. Kezeletlen esetben felszálló fertőzést okozhat (a felső, belső nemi szervek gyulladása, kismedencei gyulladás, méhen kívüli terhesség, összenövések, amelyek akár sterilitáshoz is vezethetnek). A fertőzött anya világra jött csecsemője esetleges súlyos pneumóniával vagy fertőzéses kötőhártya-gyulladással születhet.

Gonorrhoea (tripper, kankó)

Egyike a legrégebben ismert fertőző betegségeknek. Első leírása a Bibliában (Leviták könyve) szerepel. Elnevezése Galénosztól származik, s egy tévedést takar, ugyanis tévesen azt feltételezte, hogy a betegséggel járó folyás (rheosz) spermából (gonosz) áll.

A kórokozó a Neisseria gonorrhoeae. Nagyon kényes, az élő szervezeten kívül rövid idő alatt elveszíti fertőzőképességét, ugyanis nagyon érzékeny hőre, kiszáradásra és az anionok koncentrációjára.

A gonorrhoeás fertőzés csaknem kizárólagosan nemi érintkezés kapcsán történik. A kontagiozitása magas. Fertőzött nővel történő közösülés során 17%-os valószínűséggel következik be a fertőzés. Ez a valószínűség az ismételt közösülés számától függően akár 100%-ra is nőhet. Az inkubációs idő 3-10 (átlagosan 5) nap, ritkán ennél jóval hosszabb is lehet.

A gonorrhoeás fertőzések száma Magyarországon az 1980-as évek közepéig kisebb-nagyobb ingadozással egyenletesen alakult. Évente több mint 10000 friss fertőzést jelentettek. Elsősorban a nagyvárosokban terjedt, de az utóbbi évtizedekben jelentős számban jelentkeztek friss fertőzések vidéken is. Az 1980-as évek közepétől a friss gonorrhoeás fertőzések száma is lényegesen csökken.

Férfiaknál a legjellemzőbb tünet a húgycsőgyulladás. Ez igen intenzív folyással és gyakori, fájdalmas vizeléssel jár. Ritkábban a dülmirigy (prosztata) heveny vagy idült gyulladását váltja ki. A mellékheregyulladás lázzal járó fájdalmas elváltozás a here felső pólusán.

A női gonorrhoeás fertőzések az esetek döntő többségében tünetszegényen zajlanak. Ezt az anatómiai viszonyok eltérő volta magyarázza. A következményei viszont járványügyi szempontból jelentősek. Az elsődleges fertőzés helye a méhnyakcsatorna, de fertőződhetnek a Bartholini-mirigyek is. A cervix primer fertőzése, menstruáció, abortusz vagy szülés esetén felterjedhet a méhűrbe, a méhkürtökre és a petefészekre. A következményes összenövések meddőséget okozhatnak.

Mindkét nemben fertőződhetik a szájüreg és a végbél nyálkahártyája. Régebben ezt extragenitális fertőzésnek hívták. Ma ez a megkülönböztetés értelmetlen.

Az egyéb klinikai megnyilvánulások közül kettő kiemelendő:
•	Szülés során a fertőzött szülőcsatornán való áthaladáskor fertőződhet az újszülött kötőhártyája, ami ráterjed a szaruhártyára is. Az így szerzett fertőzés nyomán előfordul, hogy csak felnőtt korban alakul ki betegség.
•	A véráram útján a nagyízületekre is átterjedhet a fertőzés. Kezdetben a gyulladás fájdalmas duzzanatot, később tartós ízületi destrukciót eredményez.

A kezdetben teljes gyógyulást eredményező penicillinre a törzsek mintegy ötöde rezisztenssé vált. A mai kezelési ajánlások számos antibiotikumot sorolnak fel, amelyeket ebben az esetben alkalmazni lehet.

Genitális herpesz (herpes progenitalis)

A genitális herpesz ugyancsak nagyon gyakori, és a fertőzöttek száma folyamatosan emelkedik. A legjellemzőbb klinikai tünetek az égő, fájdalmas hólyagocskák megjelenése, majd az ezek talaján kialakuló apró hámhiányok. A fertőzöttek megérzik a bőrkiütések kialakulását: néhány órával előbb már jelentkeznek a bizonytalan szubjektív tünetek.
 	
A herpes progenitalis kórokozója az esetek 70 %-ában a HSV-2, míg a fennmaradó részben a HSV-1. A folyamatos felmérések azt mutatják, hogy ez az arány eltolódik lassan a HSV-1 irányában. Ennek oka az orális szexuális érintkezés elterjedése össztársadalmi méretekben.

Két-három héten belül visszafejlődik, de kiújulásra hajlamos. A rendszeres kiújulás a betegek számára súlyos lelki és fizikai tehertételt jelent. 

A terjedés módja a közvetlen kontaktus, az inkubációs idő 2-20 nap. A tünetmentes vírushordozók járványtani szerepe szintén nem elhanyagolható. 

A herpes progenitalis klinikai jelentőségét az adja, hogy a bőrelváltozások felülfertőződhetnek, továbbá hogy az újszülött is fertőződhet, s ez súlyos perinatális és újszülött kori szövődményeket eredményezhet, végül pedig a betegség recidiváló jellege. Évente 3-4 alkalommal, de esetenként havonta jelenik meg, ami súlyos szexuális és ennek következtében lelki problémákat okozhat. Ismételten hangsúlyozom, hogy a genitális herpesz jelentőségét fokozza, hogy a HIV fertőzés esélyét nagyságrendekkel növeli.

A vírussal történő első találkozások jelentős hányada újszülött korban történik. A fertőzött szülőcsatornán keresztül az újszülöttek 44-60 %-a fertőződik burokrepedés után, ascendáló fertőzés formájában, vagy később, a szülőutakon való áthaladás során. Az újszülött kori fertőzések fele jellegzetes bőrtünetekkel jár, másik fele tünetek nélkül zajlik. Ezért kívánatos, hogy fertőzött nő esetében aktív herpeszes tünetek fennálltakor császármetszést alkalmazzanak.

A későbbi életszakaszban történő első találkozás gyakran az első szexuális kapcsolatot követően alakul ki. Súlyos általános tünetek kísérik a bőrtüneteket, a hólyagocskák megjelenését a nemi szerveken. Az eróziók 2-4 hét alatt gyógyulnak. 

A klinikai kép jellegzetes. Kétséges esetekben a kiegészítő vizsgálat a friss hólyagbennékből történő vírusizolálás. A vírus ellen képződött ellenanyagok kimutatásának diagnosztikai jelentősége nincs. Ha a korai stádiumban vírusgátlót alkalmazunk, az gyors javulást eredményezhet.

Hegyes függöly (condyloma accuminatum, kakastarély)
		
Napjainkban Európában ez a leggyakoribb STD fertőzés. Hazánkban is tízezres nagyságrendben fordulhat elő. A kórokozó a HPV 6, 11, ritkábban 16, 18 papovavírus.

A fiatal felnőttkor betegsége, 19-22 év között a leggyakoribb. A genitális HPV-fertőzések száma a szórványos statisztikai felmérések alapján is fokozatosan emelkedik a fejlett országokban. 

Az inkubációs idő 3 hét, de több hónap is lehet. Gyakori, hogy a genitális HPV-fertőzés egyéb STD fertőzésekkel együtt jelentkezik. A nemi szervek nyálkahártyáján egymással összefolyó, gyorsan növő, nagyon tagolt felszínű növedékek képződnek. A tagolt, hasadozott tumorfelszín lebenyei között baktériumok szaporodnak el, s a felszínre bűzös, gennyes váladék ürül.

A méhnyak és méhnyak-csatorna fertőződése komoly jelentőséggel bír. A magas rizikójú törzsek krónikus fertőzése méhnyakkarcinóma kialakulásához vezethet.

Szifilisz (vérbaj, morbus schaudin, luesz) 

Kórokozója a 8-24 csavarulatos dugóhúzó alakú baktérium, a Treponema pallidum. Számára az optimális hőmérséklet a 30 °C, ez a kültakaró, a bőr hőmérséklete. Így érthető, hogy a betegség korai stádiumaiban elsősorban bőrtüneteket okoz. Kiszáradásra, a hőviszonyok változására és kémiai anyagokra igen érzékeny. Toxint nem termel, így a szervezet nem tudja hatékonyan mozgósítani védekező reakcióit. A klinikai tünetekben a kórokozó mindig jelen van. Ezeket a tüneteket vagy a kórokozó száma, vagy a T. pallidum kiváltotta szöveti reakció okozza.

A szifilisz szemléletes példáját annak a kórokozó és a gazdaszervezet közötti összetett kapcsolatnak, amely a fertőzés során kialakul. A kórokozók száma és a gazdaszervezet aktuális védekezése határozza meg a betegség klinikai tüneteit és laboratóriumi kimutathatóságát. Klinikailag tünetes és tünetmentes (látens) szakok követik egymást meghatározott koreográfia szerint.

A fertőzést követően a piciny nyálkahártya-sérülésen keresztül bejutó kórokozó kezdetben különösebb ellenállásra nem talál, csak helyi reakciót vált ki. A behatolás helyén (nemiszervek, száj, végbél) kialakul az elsődleges, kemény fekély (ulcus durum, primer affectio), amely fájdalmatlan. Ezt a környéki nyirokcsomó fájdalmatlan duzzanata kíséri. A beteg ekkor már fertőzőképes, de a duzzanat spontán visszafejlődik.
 
Az újabb tünetmentes szak után jelennek meg a bőrfelszínen és a nyálkahártyákon a második szak sokszínű, de szakember számára jól felismerhető tünetei. E tünetek a halvány rózsaszínű foltok, a bőrből kiemelkedő 1-2 mm átmérőjű ún. papulák, pigmentelváltozások, apró elemű foltos hajhullás, növedékek a nyálkahártyákon. Ekkor a vérben már megjelennek azok az ellenanyagok, amelyek a kórisme fennálltát bizonyítják. A beteg ilyenkor fertőzőképes. 

A korai és késői szak közötti átmenetet képezi, amikor a második szak tünetei recidiválnak, de közben jellegük megváltozik. Az egyes elváltozások száma csökken, a jelenségek nagyobbak lesznek. A papulák elhelyezkedése aszimmetrikussá válik, a tünetek csoportosulnak. Gyakori formája a syphilis corymbiformis, ahol középen nagyobb, 1-2 cm átmérőjű papula látható, amelyet kisebb papulák vesznek körül, egy bombatölcsérhez hasonlóan. Ezt tranzicionális szaknak nevezik, és a kórokozó és a gazdaszervezet viszonyában beálló változással magyarázhatjuk.

Egy 1833-ban kiadott atlaszból, a híres Elfinger és Heitzmann illusztrátorok rajzain keresztül mutatjuk be a bőrjelenségeket (8. ábra). 

Késői szifiliszt ma már alig látni. Ennek oka a penicillinkezelés időbeni alkalmazása, amelynek logisztikai feltétele a kialakított szervezet, a BNG-k hálózata, egységes elvek alapján való működése.

A kialakult tünetekért a T. pallidum kiváltotta granulomatózus szöveti reakció a felelős. Ez a sarjszövet a bőrben, csontokban és a belső szervekben egyaránt kialakulhat, és súlyos funkciós zavarokat okoz:
•	A szív- és érrendszeri elváltozásokat az aorta falának középső rétegében kialakuló idült hegesedő gyulladás okozza. 
•	A tabes-dorsalisban a granulomák a gerincvelői hátsógyökök ideghüvelyén alakulnak ki. A paralysis progressiva oka a Treponemák kiváltotta kéregatrófia. Tünetei lehetnek a depresszió, személyiségváltozás, agitált pszichotikus állapot, delírium, féloldali paralitikus rohamok.

A szifilisz története messze visszanyúlik az emberi történelembe. Amikor a 15-16. században járványszerűen felütötte a fejét, szinte azonnal beépült a mindennapi életbe és századokon keresztül befolyásolta a történelem menetét, az orvostudomány fejlődését. Azt ma elfogadhatjuk, hogy Amerikából jött, s Kolumbusz hajósai a ludasak a dologban. Persze az akkori katonák, diákok, papok, uralkodók, s általában mindenki ugyancsak szorgosan terjesztették. 

A nagy népmozgások, a háborúk együtt jártak a járványok fellángolásával. A járvány nem kímélt senkit. Híres emberekről derült ki, hogy fertőzöttek voltak. Hazai nagy művészeink közül csak a huszadik században számos festő költő, és politikus szenvedett ebben a betegségben. Azt is feltételezték, hogy a Treponema zsenivé tesz. Senki nem mérte fel, hogy hány szerencsétlen, eltorzult és elmeháborodott embert hagyott maga után a szifilisz. Valószínű, hogy számuk milliós nagyságrendre tehető. 

VII. MEGJEGYZÉSEK A JÁRVÁNYTANI HELYZETHEZ

A 20. század elején még félelmetes szifilisz járványtani jelentősége mára sokat csökkent. Ebben az 1940-es években széles körben bevezetett hatékony penicillinkezelés, a diagnosztika (szerodiagnosztika) tökéletesedése, valamint a célzott járványügyi munka egyaránt fontos szerepet játszott.

Magyarországon a második világháborút követően a szifiliszben megbetegedettek száma még mindig több tízezer volt. Ez a szám az 1960-as évek elején drasztikusan csökkent, majd lassan emelkedett, és végül az 1970-es években megállapodott. Ezekben az években Magyarországon évente 4-500 friss megbetegedést regisztráltak. Az 1980-as években ismét hirtelen és jelentősen csökkenni kezdett a friss fertőzések száma. Ennek - az egyébként a világ más területein is tapasztalható - tendenciának oka minden bizonnyal az AIDS miatti félelem szülte magatartás-változás, a promiszkuitás kerülése, az ún. safe sex térhódítása. 1996-tól ismét jelentős emelkedés tapasztalható a fertőzöttek számában. Ez a trend a környezetünkben lezajló változásokkal, a mobilitás növekedésével és a prostitúció mind nagyobb térnyerésével magyarázható.

Azok a nagy volumenű változások, amelyek az ezredforduló környékén Kelet-Közép-Európában zajlottak, a szifilisz- és a HIV-fertőzések számának drasztikus emelkedését eredményezték. Ez a növekedés a volt Szovjetunió utódállamaiban sokkal drámaibb volt. Egy momentumot kiragadva a változások közül: az országon belüli szabad mozgás lehetővé válása biztosan szerepet játszott.

Visszatérve a magyar viszonyokhoz, nemcsak a szifilisz, hanem a többi STD és a HIV-fertőzések száma is szaporodott. Persze nem olyan mértékben, mint tőlünk keletre, és - halkan jegyzem meg - mint tőlünk nyugatra is.
Egyedül a gonorrhoea csökkent, de ez így van a világszerte. Ennek magyarázatával még adósak a járványtanászok.

A 12. ábrán egy korábban már bemutatott görbét látunk kissé kiegészítve. Néhány makro-társadalmi változót tüntettünk fel. Ebből az a következtetés adódik, hogy a demokratizálódás, a piacgazdaság tehető felelőssé a betegszám emelkedéséért. Nyilvánvaló, hogy a kapcsolat nem ilyen egyszerű és direkt.

Most vessünk egy pillantást a 13. ábrára, mely azt mutatja, hogy hogyan generálódott, nőtt és terjedt a szifiliszjárvány 1962-ben. Előtte 1-2 eset fordult csak elő. Nyilvánvaló, hogy a növekedés jelentős, noha a társadalmi meghatározók egészen mások voltak, mint a maiak.

A járvány mozgását befolyásoló társadalmi tényezők a következők: uralkodó életforma, szociális körülmények, iskolázottság, prostitúció, kábítószer, mobilitás (migráció, turizmus), szexuális magatartás (a rendszeres nemi élet kezdete, az érintkezés módja, a partnerek száma). Ezek közül nagyon lényeges a horizontális mobilitás és annak egyik nagyon fontos formája, a migráció. Magyarországi viszonylatban a migráció szerepét szemléletesen bizonyítja, az a jelenség, amit a menekülttáborok megnyitásakor tapasztalhattunk. Ahol a táborok olyan területről fogadtak be menekülteket, ahol egyébként a morbiditás magasabb, ott az adott megye sok éven keresztül alacsony incidenciértékei a többszörösére nőttek. 

A rendszerváltással járó társadalmi változások egyik kézzel fogható eredménye, hogy a szexualitáshoz való viszony lényegesen megváltozott. A 15. ábrán dr. Tóth László felmérésének néhány eredménye látható. A nemi élethez negatívan viszonyulók száma csökkent, míg a nemi életet pozitívan értékelők aránya - a két felmérést is figyelembe véve – nőtt.

Ez meglátszik a nemi érintkezések gyakoriságában is (16. ábra), hiszen öt év alatt a soha nemi életet nem élők aránya mintegy felére csökkent, és a különböző intenzitással nemi életet élők száma is nőtt.

A házasság előtti szexuális partnerekre vonatkozó kérdés alapján pedig azt látjuk, hogy a válaszadók döntő többsége a későbbi házastárs mellett még egyéb partnereket is megemlített.

A megkérdezett férfiak szexuális partnereinek száma bizonyos mértékig függött iskolázottságuktól, mindkét vizsgálati időpontban a felsőfokú végzettségűek lényegesen magasabb partnerszámot jeleztek. Ez valószínű, hogy nem az iskolázottság nemi vágyakat fokozó hatását jelzi, hanem a felsőfokú végzettséggel rendelkezők konszolidáltabb anyagi helyzetére utal (18. ábra).

1990-ben egy európai felmérést is végeztünk. Ott is kiderült, hogy Magyarországon volt a legmagasabb a felsőfokú végzettségűek aránya. Itt a férfiakat és nőket egy csoportban vizsgáltuk. Tehát leszögezhetjük, hogy az iskolázottság és a vele járó nagyobb ismeretanyag nem véd törvényszerűen a nemi betegségektől.

Az ezredforduló járványának jellemzője a tizenévesek csoportjának fokozott veszélyeztetettsége. A magyar átlaghoz viszonyítva, melyet a satírozott terület jelez, megállapíthatjuk, hogy a tizenévesek csoportjában a szifiliszes fertőzések száma már 1989 előtt néhány évvel elkezdett emelkedni és lassan meghaladta a magyar átlagot. Ez vidéken kevésbé volt nyilvánvaló, a fővárosban azonban az incidenciaértékek jelentősen a magyar átlag felett alakultak. Nemek szerint bontva a fiúk incidenciaértékei belesimultak a magyar átlagba, a lányok a magyar átlag felett találhatók. 
A fővárosi lányok incidenciaértékei pedig többszörösei a magyar átlagértékeknek. 

1992-ben végzett európai felmérésünk során két olyan ország volt a vizsgálatban résztvevő országok között, ahol a tizenévesek aránya kiemelkedett: Csehország és Magyarország. Ennek részletesebb analízisével még adósok vagyunk. 
Ha a nemek bontásában nézzük, az STD betegek között a magyar lányok Európában a második helyen szerepeltek, összevetve a vizsgálatban résztvevő országokkal. Arányuk 25% felett volt.

Ezek az adatok jól összevethetőek a nemi élet kezdetére vonatkozó tapasztalati és statisztikai adatokkal. Egy UNICEF felmérés szerint most már nem csak európai összehasonlításban, hanem a világ többi országának adatait is összevetve azt állapíthatjuk meg, hogy a 15. születésnapjuk előtt már nemi életet élő tizenévesek százalékos aránya hazánkban 30-40 %, ami az "előkelő" második helyre elég. 

Ebből az adatból az is kiderül, hogy az átlagéletkor a vallásos neveltetést kapottaknál is csökkent az öt év alatt, bár nem lényegesen, a nem vallásosoknál pedig ez az életkorcsökkenés statisztikailag értékelhető. Az ötéves felmérési időszak alatt minden településforma esetében lényegesen csökkent az átlagéletkor a megkérdezetteknél az első szexuális kapcsolat idején, Budapesten látjuk a legnagyobb változást, de lényeges a csökkenés a vidéki városokban is, és ez a trend a falvakban is tapasztalható volt. 

A most felsorolt tények arra engednek következtetni, hogy az 1980-as évek végén, a 90-es évek elején elkezdődő gazdasági, politikai változások idején, ezzel párhuzamosan végbement egy másik változás is, amelynek eredményeként a szexualitás szervesen beépül, nagyobb jelentőséget kap a társadalom életében. Ahogy korábban láttuk, ez komoly közegészségügyi problémát is jelent, vagyis megnő a prevenció jelentősége és felelőssége 

A prevenció igen összetett dolog: társadalmi, kulturális, lélektani, demográfiai és élettani tényezők bonyolult, oda-visszaható kapcsolatrendszerét kell figyelembe venni a hatékony megoldások érdekében. Politikáról van szó tehát: nem egyszerűen egészségpolitikáról, hanem a nagypolitika feladatáról.