VIII. szemeszter, 9. előadás – 2006. április 24.

NÉKÁM KRISTÓF

MEDDIG LESZÜNK MÉG ALLERGIÁSAK?

Mindmáig megfejtetlen, hogy az allergia miért lett az elmúlt évtizedek legdinamikusabban növekvő betegségcsoportja. Szerepet játszik ebben az öröklés, a gazdasági-szociális és a külső környezet, a lakáskörülmények, a családnagyság, a táplálkozás, a sérülékeny, sikerorientált, ezért sokszor frusztrálódó psziché, az orvosi ellátás elérhetősége és még sok más tényező is - de a pontos választ nem tudjuk: valószínűleg nincs is egyetlen helyes válasz.

I. BEVEZETÉS

Bevezetésképpen kalandozzunk egy kicsit az allergia történetében.

A történelem számos alakjáról leírták, hogy valamilyen érzékenységben szenvedett. A feljegyzések szerint a hatezer évvel ezelőtt élt Menész egyiptomi fáraó a méhcsípésre, Hippiász az i. e. 5. században a virágporra volt érzékeny. A kór mechanizmusát azonban korábban nem ismerték, ennek pontosítása csak a 20. században kezdődött meg. A vizsgálatok a 19-20. század fordulóján indultak meg, ezek eredményeképpen már ismerjük azokat a reakciókat, amelyek a bőr, a nyálkahártya, illetve a gyomor-bélrendszer tüneteihez vezetnek.

Az allergológiai tankönyvek bevezetőiben még két klasszikus esetet szoktak megemlíteni. Britannicus történetét, akinél lóra ülve rendkívül erős könnyezés és orrfolyás kezdődött, ami miatt képtelen volt lovagolni, így császár sem lehetett belőle. Helyette mostohatestvére, Néró formálta át az ókori Róma történelmét. A másik III. Richárd esete, aki eper fogyasztása után fellépő csalánkiütéseit fondorlatos politikai céljainak megvalósítására is felhasználta.

1873-ban jelent meg az angliai Manchesterben Charles Blackley könyve a szénanátháról, amelynek előszavában azt írja: ".. még ebben az országban is, ahol a leggyakoribb Európában a betegség, vannak orvosok, akik nagyon kevéssé ismerik, a Kontinensen pedig akadnak jó néhányan, akik még csak nem is hallottak róla".

II. AZ ALLERGIA ELŐFORDULÁSA

Az allergiás betegségek több szervrendszert is érinthetnek. Mindenekelőtt a felső légutak vagy hétköznapi nyelven az orrjáratok és az orrmelléküregek allergiáit kell megemlíteni, amelyek manapság a lakosság 15-25 százalékát is érinthetik - különböző országokban eltérő arányban. Másodikként a bőr különböző allergiás folyamatait kell megemlíteni, a fémérzékenységeket, ekcémákat, az allergiás bőrbetegségeket, valamint a gyakran felderíthetetlen hátterű tartós csalánkiütéseket, amelyek együtt mintegy 20 százalékot tesznek ki, és amelyek valójában mind egy tőről fakadnak. Harmadsorban a szem különféle allergiás folyamatai tartoznak ide, amelyeknek fele önmagában (másik fele orrtünetekhez kapcsolódva) jelentkezik, sokszor szerencsére csak enyhe tünetekkel, ezért könnyű elfelejtkezni ezekről a betegekről az allergiások számlálásakor.

Az asztmás tünetegyüttes, amelynek súlyosság szerint négy fokozata van és mindegyik kifejezetten életminőség-rontó, az ismert adatok szerint a hazai felnőtt lakosságnak csak 1,8 százalékát érinti. Külföldön ez a szám magasabb.

Számos embert érintenek a táplálék- és gyógyszerallergiák, amelyek közös vonása, hogy kiváltóik általában az emésztőrendszer közvetítésével, ott módosulva, lebontva, felszívódva kerülnek kapcsolatba az immunrendszerrel, és amelyek külön-külön is a lakosság több mint 2 százalékát betegítik meg.

Egyre inkább tapasztaljuk az allergia "személyes globalizációját", azt, hogy többféle allergiás tünet fordul elő ugyanabban a személyben. Ezek mögött az önmagukban is nyugtalanító számok mögött egy még veszélyesebb tendencia is megbújik: az előfordulási gyakoriság növekedése. Míg korábban egy adott allergiafajta gyakoriságának megduplázódásához akár 20-25 év is kellett, a mostani generáció életében ehhez esetleg 10-15 év is elegendő lesz már. 130 év alatt messzire jutottunk: ma az allergiák világszerte a lakosság negyedét-harmadát érintik úgy, hogy az utolsó huszonöt évben kétszer megduplázódott a számuk, óriási életminőség-romlást okozva. Ezen arányok kényszerítő erejének hatására a közeljövőben az allergia mint egészségügyi kérdés egyre fontosabb helyet vív ki magának.

III. MITŐL ALAKUL KI AZ ALLERGIA?

Teljesen jogos a kérdés, hogy meddig leszünk még allergiásak, de a válaszhoz tudnunk kellene, hogy mitől válunk azzá, és miért pont ennyien. A gyors növekedés ugyanis nem az egész világra jellemző, hanem elsősorban az iparilag fejlett, nagy energiaigényű, sokat közlekedő társadalmakra, amelyekben kevesen élnek a mezőgazdaságból vagy vidéken, legtöbben a szolgáltatásokban tevékenyek, városias településrendszerekben.

Az allergiás betegségek kialakulásában ma általánosan négy tényező játszik fontos szerepet: genetikai, környezeti tényezők, az életmód és az egészségügyi ellátás.

Más felosztás szerint prediszponáló tényezőként ismerünk el egyedi genetikai tulajdonságokat, a nemet, a fajtát. Oki tényezőként említhetők az allergének, valamint a gyógyszerek és táplálék-adalékanyagok, -kiegészítők, kozmetikumok, háztartási kemikáliák alkotórészei. Végül minden mást a szoptatástól a parazitafertőzésekig járulékos, trigger tényezőként foghatunk fel. Az oki tényezők trigger szerepet is játszhatnak. 

Sokan tudják, hogy örökletes tényezők is szerepet játszanak az allergiákban: a családon belüli gyakori előfordulás a hasonló életvitelen túl ezen is múlik. Családalapításkor nem árt ezt is figyelembe venni. Az öröklés fontos tényező az allergiák kialakulásában, bár maga a betegség nem öröklődik, csak a hajlama. Nagyban a szülőkön múlik, hogy ez mindenképpen betegségbe torkollik-e, vagy esetleg elkerülhető a megbetegedés. Abban a családban, ahol az egyik szülő allergiás, a gyermekeknek legalább 20 százalék esélye van allergiára, ahol mind a két szülő allergiás, ez elérheti akár az 50 százalékot is. Végül ahol mindkét szülőnek egyforma allergiája (például asztmája) van, a születendő gyermekek veszélyeztetettsége elérheti a 60-70 százalékot.

Ha egy generációs időre 25 évet számolunk, az allergiák az utóbbi 25 évben olyan dinamikusan szaporodtak, hogy az kizárólag örökletes tényezőkkel nem magyarázható. Másfelől a hajlam öröklődik, nem a betegség, tehát külső tényezők is beleszólnak abba, hogy egy allergiás családba született gyermek valóban hordozza-e majd ennek a betegségnek a terhét.

Egyre több örökletes tényezőt ismerünk, de a külvilági hatásokat ma sem ismerjük teljességükben, különösen nem interakcióikat és egymáshoz viszonyított jelentőségüket. Az első, közel két évtizedes megfigyelések egyszerű helyzetet mutattak: minél több allergén (allergiát kiváltó anyag) és minél több légszennyezés van a környezetünkben, annál nagyobb (ebben az esetben a légúti) az allergiák valószínűsége.

Úgy tartjuk, a lakosság harmada szenved allergiás tünetektől. De ezen felül még legalább 10-20 százalékuk számára elkerülhetetlen az a folyamat, amely az allergénnel történő első találkozással kezdődik, és amelyet néhány további kontaktus után - akár 1-2 nap vagy hét elteltével - a szenzibizálódás, azaz az érzékenység kialakulása követ. Az érzékennyé válással a szervezet átlépi az immunológiai "ártatlanság" határvonalát. Attól fogva valahányszor találkozik az allergén anyaggal, mindig képes lesz reagálni, mert az érzékenység részeként kialakul az immunrendszer emlékezete is. Ez a tulajdonság életfontosságú, mert így emlékszünk egy fertőzésre, amelyen már átestünk, így az adott kórokozóval szemben védetté válunk, akár természetes úton fertőződtünk, akár például védőoltást kaptunk. Az allergia ugyanerre a memóriára épül, csak a végeredmény biológiailag haszontalan és túlvezérelt.

IV. KÖRNYEZETI HATÁSOK AZ ALLERGIA KIALAKULÁSÁBAN

Az iparilag szennyezett levegő betegségkiváltó hatását már az 1870-es években pontosan leírta az allergológia egyik klasszikusa, Charles Blackley angol orvos, aki a vaskohóban dolgozó és a kohók környékén élő munkásokat és családjukat vizsgálta. A közlekedés melléktermékeinek allergiát elősegítő szerepéről 1987-ben jelentek meg először drámai adatok Japánban. Az allergiás légúti betegek aránya csupán kissé emelkedik agresszív, nagy mennyiségű pollen tartós jelenléte esetén (cédruserdő), míg lényegesen jobban a városi környezetben, és különösen a nagy közlekedési terhelésű részeken (autópálya mentén). Számos, napjainkig végzett megfigyelés alapján fogalmazódott meg, hogy az iparosodás az allergiák gyakoribbá válását is elősegítette.

Lássuk ezek után, hogy mi a helyzet Budapesten? A szénanátha kiváltója legtöbbször pollen. A virágpor gyűjtéséhez, a faj és a koncentráció meghatározásához pollencsapdákat használunk. 2004-től az ÁNTSZ Aerobiológiai Hálózatának munkatársai újabb csapdák felállítása után már 20 állomáson monitorozták 32 növénypollen és 2 gombaspóra légköri pollen/spóra koncentrációját. A mintavétel az Európában is egységesen alkalmazott, Hirst-típusú térfogati mintavevővel történik. A folyamatosan szélirányba forduló csapda belsejébe egy 2x14 mm-es nyíláson keresztül áramlik be a levegő és a légáramlás irányára merőleges felületnek csapódik, ami egy dobra erősített, ragadós anyaggal (vazelin) előkezelt 2 cm széles szalag. A légköri partikulumok megtapadnak ezen a felületen. A dob egy óraszerkezet segítségével 2 mm/óra sebességgel halad, azaz egy nap alatt 48 mm-t fordul. Az átszívott levegőmennyiség (14,4 m3/nap) részecsketartalma így egy 14x48 mm-es területre koncentrálódik. Az egy napot reprezentáló 48 mm-es szalagdarabok 2 órás beosztással ellátott tárgylemezre rögzítve, pararozanilinnel megfestve alkalmasak mikroszkópos analízisre. Az Aerobiológiai Hálózat állomásai egységes leolvasási módszert alkalmaznak, az eredményeket 24 órás átlagban, db/m3 egységre kifejezett értékben adják meg.

Az egyes fajok, nemzetségek, családok összpollenszámai mellett, illetve az év folyamán előforduló legmagasabb 24 órás átlagértéken túl közlik a legmagasabb érték pontos idejét, a szezon kezdetét, illetve végét. Ezek megállapítása úgy történik, hogy az adott faj évi összes pollenmennyiségének 1 %-át tekintik a szezon kezdetének, s 99 %-nál határozzák meg az adott faj virágzásának végét. Így összehasonlíthatóvá válnak az egyes allergének hazai megjelenésében tapasztalható területi különbségek. A legfontosabb adat egy virágporról az, hogy a szezonban hány napon keresztül éri el azt a koncentrációt, ami már tüneteket vált ki a betegeknél.

Szó sincsen azonban arról, hogy az allergiás otthonába zárkózva megmenekülhet az allergiától. (Belterekben egyébként is időnk 80-95 százalékát töltjük.) 1967 óta ismert az atkák allergiakiváltó szerepe. Önmagában az a tény, hogy évtizedekkel ezelőtt az addigi olcsó energia világszerte óriási mértékben megdrágult, a lakó- és munkahelyek hőszigetelésének javításához, valamint a szellőzés csökkentéséhez vezetett. Bár a melegebb, magasabb páratartalmú levegő önmagában nem okoz allergiát, a kárpitokban, a szőnyegpadlóban, a függönyökben, de elsősorban az ágyneműben élő háziporatkák számára ideális életkörülményeket biztosít. A háziporatka számának szaporodásával pedig emelkedik a beltéri levegőben az asztmát, krónikus náthát kiváltó fehérjék koncentrációja is.

Ezek az egyébként ártalmatlan, az ízeltlábúak között a pókszabásúak (Arachnoidea) osztályába tartozó, kb. 0,1 mm hosszúságú állatkák, amelyek főleg az ember és a háziállatok lehullott, elhalt hámtörmelékein csemegéznek, a legfontosabb beltéri allergénforrássá nőtték ki magukat.

Újabban a svábbogarak is allergiakiváltó tényezőnek számítanak, a macskaszőr és kutyaszőr ilyen szerepe is jól ismert. Míg azonban a kedvenc macskától vagy kutyától a súlyos allergiás szívfájdalommal, de esetleg megválik, csak részlegesen és rövid távon hatékony lehetőségeink vannak az atkák elpusztítására vegyszeres takarítással, az ágynemű 62 fok feletti mosásával, a gyerekjátékok, plüssállatkák -20 fokra hűtésével vagy porszívózással.

Ugyancsak korlátozottak világszerte a lehetőségek a környezetszennyezés mérséklésére vagy pollentérképünk átrajzolására, beleértve a gyomnövényeket is. A pollenek mindenütt fontos szerepet játszanak a légúti, sőt újabban az ételallergiák kiváltásában is, de hogy konkrétan melyik pollen, azt földrajzi-klimatikus, településszerkezeti, mezőgazdasági tényezők határozzák meg: Skandináviában a nyírpollen vezet (nálunk is szerepet játszik, de nem tartozik a legfontosabbak közé); Angliában a fűpollen (Magyarországon a gyomok után a második helyen következik), mediterrán területeken az olivapollen (nálunk jelentéktelen).

V. ÉLETVITEL ÉS AZ ALLERGIA

Hasonló allergia-előfordulási gyakoriságot amúgy sem elsősorban hasonló földrajzi-klimatikus viszonyok között, hanem hasonló gazdasági-iparosodottsági szinten álló országokban találhatunk, ami a környezetszennyezettség és az egyéni életstílus döntő szerepét támasztja alá.

Emellett szólnak azok a megfigyelések is, hogy ha egy kevéssé iparosodott régió fejlődésnek indul, az allergiák is növekedni fognak, mégpedig a szocio-ökonómiai státusszal összefüggő, eltérő mértékben. Ghánában már 1997-ben azt találták, hogy míg a városi szegények körében 5 %-ban volt fokozott hörgőreaktivitás vagy asztma igazolható, ugyanott a gazdagabbak között 10 %-ban; más ottani vizsgálatok szerint az 1993-ban mért 7 %-os allergiás-arány 2003-ra 13 %-ra nőtt.

A egyéni életvitel szerepe nehezen határozható meg, hiszen felettébb összetett kérdésről van szó - a temérdek elem közé tartoznak a lakásviszonyok (pl. hányan laknak egy szobában), a munkakörülmények (vannak kifejezetten allergia-veszélyes foglalkozások, ahol számos vegyi anyaggal kerül kapcsolatba a dolgozó, mint például a fodrászok vagy a festőműhelyekben dolgozók) és étkezési szokásaink is. A túlsúly és a mozgáshiány ismert allergia-elősegítő tényező, de a konyhatechnikák szerepét kevesen ismerik (az USA-ban gyakori földimogyoró-allergia például ahhoz köthető, hogy pörkölve fogyasztják a mogyorót). 

Növeli a későbbi allergiarizikót az antibiotikumok indokolatlan fogyasztása, ami az allergiáktól is védő normális bélbaktérium-összetételt megváltoztatja, és nagy valószínűséggel "tisztaságmániánk" is, amivel kiirtjuk környékünkből azokat a baktériumokat, amelyek az ember immunrendszerének normális fejlődéséhez szükségesek. Az újszülött ugyanis hajlamot hoz, de még akkor sem allergiás ab ovo, ha allergiával sújtott családba születik. Valamennyi nagy allergiás kórkép esetében világosan látszik azonban, hogy az allergiák kezdete jellemzően a gyermekkor, kamaszkor.

Az érzékenység is allergia-elősegítő faktor, önmagában azonban még nem betegség: az iparosodott országok lakosságában mintegy 30 % allergiáson kívül nagyjából 20 % olyan egyedet is találhatunk, akik bár nem betegek, mégis kimutatható bennük allergiás jellegű érzékenyég ugyanazokkal az allergénekkel szemben, amelyek másokban betegséget váltanak ki. Emiatt a jelenség miatt nem szabad tünetmentes egészséges emberek pozitív allergia-leleteit túlértékelni, vagy pláne ilyenekre alapozva gyógyszeres, alternatív vagy más kezelést indítani.

VI. A MEGELŐZÉS ÉS A KEZELÉS

Két lehetőségünk van: az allergének távoltartása (gyomirtás), illetve az életstílusunkkal összefüggő allergia-elősegítő tényezők (mint a dohányzás vagy a túlsúly) kerülése. A növekedés világszerte érvényes számai azt mutatják, hogy kevés sikert értünk el ezeken a területeken.

Így két további lehetőség marad: az egyik a társadalom és különösen a veszélyeztetett családok, egyének és a betegek részletes, széleskörű, hatékony és folyamatos felvilágosítása, edukációja az allergiák természetéről, az elkerülés elvekben szép, de a gyakorlatban sokszor alig követhető elveiről; és a gyógyszeres terápia. A két gyógyszercsalád, amire az allergia kezelése a legtöbb beteg esetében épül, az antihisztaminok és a helyileg (orrban vagy az alsó légutakban) alkalmazott szteroid- (mellékvesekéreg-hormon) készítmények. A legerősebb gyulladáscsökkentő hatással ez utóbbiak rendelkeznek, ám sokan húzódoznak alkalmazásuktól ismert mellékhatásaik miatt. Az aggodalmak jó része indokolt is volt régen, de az elmúlt évtizedek nemcsak a szteroidok alkalmazásának biztonságos feltételeit teremtették meg, de allergiákban egy új, helyi kezelési módot is. Ennek haszna nyilvánvaló a bőrön jelentkező tünetek esetén, de a maga idejében forradalmian új volt a légúti alkalmazás is orrspray-k, belélegezni való permetek, porok formájában. Ezek az anyagok nagyrészt a célszervbe (orrnyálkahártya, hörgők nyálkahártyája) jutnak magas koncentrációban, és elenyésző a többi szervre gyakorolt hatásuk, tehát a mellékhatásaik is. A legfontosabb, hogy hatékony csökkentői az allergiás tüneteknek, hatékony gátlói a szervezetben zajló allergiás gyulladásnak, ezért amikor a betegség súlyossága miatt szükség van rájuk, bátran ajánlhatók. 

Ma a legtöbbünk számára a kiutat az allergiák terhei, életminőség- és teljesítőképesség-rontó hatásai alól a modern gyógyszerek jelentik, amelyek nemcsak a tüneteket enyhítik vagy akár szüntetik meg, de képesek a háttérben, a szövetekben, a vérben zajló allergiás gyulladás lefékezésére is. A korlátok között tartott allergiás gyulladás azt jeleni, hogy a betegség súlyossága csökken, tünetei enyhébbek; hogy például csak magasabb pollenkoncentrációnál jelentkeznek, hogy nem terjednek át az első szerv után másokra is, hogy nem lesz a betegnek évről évre több túlérzékenysége és így több elkerülni valója. A pontos diagnózis és a hatékony kezelés érdekében természetesen el kell menni orvoshoz.

VII. MIT TEHETÜNK AZÉRT, HOGY GYERMEKEINK KÖZÖTT KEVESEBB ALLERGIÁS LEGYEN?

A megelőzés részleges eredményessége, a társadalom hiányos ismeretei, környezetünk és életstílusunk gyors megváltoztatásának valószínűtlensége miatt a jó kérdés talán nem is az, hogy meddig leszünk még allergiásak, mert aki már az, aligha kerül ki könnyen az allergiák csapdájából, hanem az, hogy mit tehetünk, hogy a gyermekeink között kevesebb allergiás legyen.

Két javaslat kristályosodott ki az elmúlt években attól függően, hogy allergiára hajlamos családba születik-e egy újszülött, vagy sem. A hajlamtól mentes családokban csak a passzív dohányzás megakadályozása és a szoptatás az, aminek a fontosságát valamennyi vizsgálat alátámasztja. Ezt allergiára hajlamos családok újszülöttjeiben a lakás allergénterhelésének csökkentésével kell kiegészíteni. Ha a csecsemő anyatejet kap legalább 4-6 hónapos koráig, elkerülve más idegen táplálékokat, ha a környékén senki sem dohányzik, ha nincs a közvetlen környezetében háziállat, akkor javítjuk esélyeit, hogy később se váljon allergiássá, ez azonban sokszor nem sikerül.

A kisgyermek, a csecsemő és az újszülött, sőt a magzat is teljesen védtelen a környezet dohányfüstjének hatásával szemben. A veszély pedig nagy, tekintve hogy Magyarországon a dohányzó nők aránya közel 40 %, és sokan a szoptatás, a gyermekellátás idejére sem tudják elhagyni szenvedélyüket. Pedig a legcáfolhatatlanabbul alátámasztott káros környezeti hatás a kisdedek szempontjából éppen a dohányzás. A szülők dohányzása akár 3-8-szoros kockázatot is jelent azokhoz a kisgyermekekhez viszonyítva, akiknek a szülei akár csak egy rövid, néhány hónapos időre, de gyermekük érdekét saját szokásaik elé tudják helyezni.

Nemrég egy külföldi kongresszuson folyamatosan mutatták a kongresszus ideje alatti új allergiás betegek számát, és hogy hány dollárt adtak ki az allergiások kezelésére. A példát követve nézzük meg, hogy az alatt az óra alatt, amíg Önök elolvasták az előadást, Magyarországon mi történt? Ha 150 ezer új szénanáthással számolunk évente, akkor az új szénanáthás betegek száma 17, két új asztmás beteg lett (17240 fő 2004-ben). Szerencsére nem halt meg asztmában senki (1423 fő, 2004-es adat), ehhez átlagosan még 5 óra kellene. A világon azonban óránként 21-22 beteg hal meg asztmában. Valamennyi allergiánk gyógyszeres kezelésére elköltöttünk ebben az órában is 2,4 millió forintot, csak ebben a percben, amíg ezt a hosszú mondatot elolvassák, 40 000 forintot.

Az optimista válasz az a fejezet címében feltett kérdésre, hogy fogantatásuktól felnőtt korukig kell a gyermekeink számára optimális, allergiakerülő körülményeket biztosítani. Ehhez jóval többet kellene világszerte kutatásra költeni, folyamatosan új, hasznos információkat kell közreadni, és felépíteni gyermekeinkben (és természetesen magunkban, személyes környezetünkben is) a környezet- és egészségtudatos gondolkodásmódot. Hogy ez milyen hosszú időt igényel, azt megbecsülni nehéz, de hogy rajtunk múlik, az cáfolhatatlan.