Gyanússá vált az ajánlott koleszterinszint

Lehetséges, hogy túlszedetik a betegekkel a koleszterinszint-csökkentőket, sok szakértő szerint ugyanis indokolatlanul alacsonyan húzták meg az elérendő értéket. Az USA illetékes hatósága most ennek felülvizsgálatára készül: a szakmai szerv határozata, amely ez év második felében lesz esedékes, nemcsak az Egyesült Államokra, de az egész világra vonatkozó irányelveket átírhatja. A döntés várhatólag érzékenyen érinti majd a gyógyszeripar kimagaslóan nyereséges részét.

Nem szép ilyet mondani, de néha hasznos is lehet, hogy maguk az orvosok is megbetegszenek. Fontos dolgokra derülhet fény olyankor, amikor egy szakmabeli magán tapasztalja meg valamely gyógykezelés visszásságait. Ilyesmi történt mostanában egy washingtoni orvossal, Joseph Francisszel, aki történetesen épp egy klinikai adatokat elemző intézmény dolgozója. Az esetről a Nature számolt be részletesen.

Megalapozatlan ajánlások

Mivel dr. Francisnél magas koleszterinszintet állapítottak meg, elkezdte szedni a sztatin néven ismert gyógyszercsalád egyik tagját - mellesleg épp azt, amely minden idők legnagyobb bevételt hozó pirulája. Bár a szer hatására a vérében jelentősen csökkent a koleszterin LDL (közönségesen: "rossz") formájának szintje, még mindig kevéssel a célérték fölött állapodott meg. Más gyógyszert hiába szedett mellé, a sztatin adagjának növelésére viszont a szercsalád ritka mellékhatásaként ismert, az izomsorvadás vészjelének tekintett izomfájdalom jelentkezett nála.

Francis ezért úgy döntött, hogy inkább visszafogja a sztatin dózisát, és megpróbál együtt élni a szakmai útmutató által megkívántnál némileg magasabb koleszterinszinttel. Azonban nem hagyta nyugodni a kérdés: vajon milyen vizsgálatok és miféle bizonyítékok alapján került ennyire alacsony célérték az orvosok számára kiadott iránymutatásba? Némi utánajárással arra kellett rájönnie, hogy az LDL előírt célszintjére vonatkozó passzusok tudományos értelemben meglehetősen gyenge lábakon állnak: valójában semmi sem bizonyítja, hogy egy határon túl az LDL-szint további csökkenéséből egészségügyi haszna származnék a páciensnek - írja a Nature. Ugyanis semmiféle klinikai teszt nem igazolta, hogy a koleszterin-célérték egyre lejjebb szállítása a szív- és érrendszeri mutatók javulását hozta volna magával.

Forrás: MTI/Varga György

A csapból is folyik

Mivel nem Francis volt mostanában az egyetlen szakmabéli, akinek szemet szúrt ez a dolog, az USA illetékes hatósága a magas LDL-szint kezelésére vonatkozó, legutóbb 2002-ben frissített irányelvek felülvizsgálatára készül. Tizenöt elismert kardiológusból bizottságot hoztak létre a probléma tisztázására; a szakmai szerv határozata, amely ez év második felében lesz esedékes, nemcsak az Egyesült Államokra, de az egész világra vonatkozó irányelveket átírhatja. A döntés várhatólag érzékenyen érinti majd a gyógyszeripar eme kimagaslóan nyereséges részét.

A szív- és érrendszeri betegségek kezelésére vonatkozó 2002-es útmutatáscsomag azt a szellemiséget árasztja, miszerint a minél alacsonyabb koleszterinszint egyet jelent a keringés egészségével. Az orvosok elkezdtek azon élcelődni, hogy a sztatinokat lassan hozzá kellene keverni az ivóvízhez, egyes kórházakról pedig az a városi legenda kapott lábra, hogy ott minden olyan beteg után jutalmazzák az orvosokat, aki eléri a kívánt koleszterinértéket. Ami viszont nem vicc és nem legenda: 2011-ben az Egyesült Államok orvosai csaknem 250 millió koleszterinszintcsökkentő-receptet írtak, 18,5 milliárd dolláros forgalmat generálva e szereknek a gyógyszerpiacon. Nem csoda hát, hogy a koleszterinszint-csökkentő szerek gyártói kiváltképp lelkesednek az alacsony LDL-célértékekért.

A legmagasabb kockázatú szívbetegeknek ajánlott LDL-célértékek változása az egyes amerikai irányelvekben

Irányelvek	Év	LDL-érték (mg/dl)	LDL-érték (mmol/l)
ATP I.	1988	<= 130	<= 3,4
ATP II.	1993	< 130	< 3,4
ATP III.	2002	< 100	< 2,6
ATP III. javított	2004	< 70	< 1,8

Persze a 2002-es, ATP III (adult treatment panel) néven ismertté vált irányelvek nem pusztán a gyógyszergyártók álláspontját tükrözték, hanem széleskörű orvosi konszenzuson alapultak, hiszen a szakma akkoriban egyöntetűen hitt abban, hogy a koleszterinszint drasztikus visszavágása jelentősen csökkenteni fogja az infarktus és a stroke kockázatát. Az akkor rendelkezésre álló klinikai adatok elemzéséből, illetve az állatkísérletek eredményeinek extrapolációjából egyértelműen az a kép rajzolódott ki, hogy a koleszterinszintet nem lehet túl alacsonyra lenyomni: "Bár nem mertük kimondani, hogy minél kevesebb, annál jobb, mert nem volt rá bizonyítékunk, mindannyiunkban erős volt a meggyőződés, hogy ez a helyes válasz" - idézik a Nature cikkében Richard Coopert, aki akkor tagja volt az ATP III-ban publikált irányelveket lefektető bizottságnak.

Szigorúbb elvárások

A most összeállítandó új útmutatóval, az ATP IV-gyel szemben viszont az az elvárás, hogy ne szubjektív meggyőződésekből, hanem szigorúan csak a klinikai megfigyelésekkel bizonyított tényekből induljon ki. Ha csakugyan így lesz, akkor a dolgok jelenlegi állása szerint az alacsony LDL-célértékek el fognak bukni a vizsgán, mert hasznosságuk sosem nyert explicit igazolást. Igaz például, hogy a sztatinok többszörösen igazolt módon védenek az infarktus és a stroke ellen, ám az LDL-szint másféle szerekkel történő csökkentése nem vezet olyan kedvező eredményre. Elképzelhető tehát, hogy a sztatinok e téren tapasztalt kedvező hatása nem teljes egészében a koleszterinszint-csökkentő tulajdonságukkal, hanem valamely más, például a gyulladást mérséklő képességükkel áll összefüggésben.

Forrás: MTI/Kiss G. Péter

Joseph Francis washingtoni orvos-statisztikus időközben fokozatosan áttért a vegetáriánus étrendre, koleszterinszintjeje mégis változatlanul a referenciaérték fölött lebeg. Ő azonban ezen már nem aggódik, sőt időnként kedve támad felhívnia kezelőorvosát, hogy őt is megnyugtassa: "Egyet se törődj azzal a fránya célértékkel! Hamarosan úgyis megváltozik."

A koleszterin és a sztatinok

A koleszterin a lipidek közé tartozó szerves vegyület, amely egyrészt az emberi sejtek membránjainak egyik alkotóeleme, másrészt a szteroidhormonok, az epesavak és a D-vitamin szintéziséhez szükséges. Bár minden sejtünk képes koleszterint előállítani, a legfontosabb koleszterintermelő szervünk a máj. A koleszterint táplálék útján is felvesszük: a legfőbb koleszterinforrás a hús, a tojássárgája, a sajt, illetve csecsemőknél az anyatej. Normális esetben a koleszterinbevitel csökkenti a saját koleszterinszintézist, így a koleszterinszint egyensúlyban van, ám az egészségtelen, állati zsírokban gazdag táplálkozás, illetve a szabályozás öröklött zavara kibillentheti az érzékeny egyensúlyt, és a vér koleszterinszintje kórosan megemelkedhet.

Mivel a koleszterin vízben nem oldódik, a vérplazmában fehérjékhez kötve, lipoproteinrészecskék formájában szállítódik. A lipoproteineket sűrűségük alapján osztályozzák: a kis sűrűségű változatban (low density lipoprotein, LDL) jóval nagyobb a lipidek aránya a fehérjékhez képest, mint a nagy sűrűségűben (high density lipoprotein, HDL). Előbbi "rossz", utóbbi "jó" koleszterinként terjedt el a köztudatban, amiatt, hogy az LDL- magas vérplazmabeli szintje az érelmeszesedés és a szívkoszorúér-betegség fokozott kockázatával jár együtt.

Ha valakinél a vérszérumban magas összkoleszterinszintet, magas LDL-szintet, illetve magas LDL-HDL arányt mérnek, a kezelőorvos első lépésként általában étrendi és egyéb életmódbeli változtatásokat ír elő, ha pedig ez nem eléggé eredményes, gyógyszeres terápiát javasol. A magas koleszterinszint kezelésére jelenleg legelterjedtebb gyógyszerek a sztatinok, amelyek a májban zajló koleszterinszintézist gátolják. Az eddigi vizsgálatok igazolták, hogy a sztatinok csökkentik a halálozási rátát azok körében, akiknek már volt szív- és érrendszeri betegsége, ám egyelőre vitatott, hogy azoknak is használnak-e, akiknek a magas koleszterinszinten kívül nincs más egészségi problémájuk.