Fejkvótarendszert szeretnének a biztosítók

Több mint évi 1000 milliárd forintos piacot jelent az egészségbiztosítás Magyarországon, így nagy a tét, hogy milyen rendszert is alakítsanak ki, amelyből egyetlen nagy biztosító sem szeretne kimaradni. A biztosítók a jelenlegi járulékfizetés mellett egy úgynevezett fejkvótarendszer bevezetését találják elfogadhatónak,  így mindenki azt az ellátást kapná a kórházakban és a háziorvosnál, amit kifizetett.

Egyelőre még nagyon sok a bizonytalanság, hogy milyen is lesz új egészségbiztosítási modell. A jelenlegi elképzelésekról annyi tudható - ez azonban még könnyen változhat is -, hogy a több-biztosítós modell mindenkinek kötelező lesz, és ugyanúgy működik majd, mint a jelenlegi kötelező gépjármű-biztosítás mondták el név nélkül nyilatkozó szakemberek az [origo]-nak. A gyakorlatban ez azt jelenti, hogy a kiválasztott csomag után kell a díjat fizetni, de lesznek eltérések nem, kor és persze egészségi állapot szerint is.

A jelenlegi tervek szerint három pillér lesz. Az első az alapcsomag, amely mindenkinek kötelező lenne, és a jelenlegi járulékfizetés ellenében nyújt bizonyos alapszolgáltatásokat. Amennyiben ezt valaki nem fizeti, akkor csak életveszélyes esetben illeti meg egészségügyi ellátás.

Ezt a csomagot minden magyar állampolgárnak az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) nyújtja majd a rendszerbe belépő magánbiztosítókkal karöltve. A díjakban ezen a szinten nem lesz eltérés. Marad a kormány által meghatározott egészségbiztosítási járulék. Ide tartozik ugyanis a csecsemők ellátása, a járványügy, a mentés és a munkanélküliek ellátása is. Azaz minden, ami állampolgári jogon eddig is járt. Az állam pedig korrigált fejkvóta alapján, a beszedett járulékokból fizet a biztosítóknak

A második pillér már egy drágább csomagot takar. Azok vehetik igénybe, akiknek van biztosítási jogviszonyuk (azaz fizetik a járulékot az alapellátásra). Ide tartozik majd a hosszabb kórházi ellátás és a járóbeteg-szakellátás is. Azt azonban még nem lehet tudni, hogy egyes kezelések mennyire drágítják majd a csomagot. Azaz például egy krónikus gerincbetegnek csak a műtét vagy a rendszeres kezelés is emeli-e majd a tarifát.

A harmadik pillér alá a kiegészítő biztosítások tartoznak majd. Ezt bárki jelenleg is igénybe veheti egyes magánbiztosítóknál úgynevezett hotelszolgáltatás címén, magasabb tarifáért. Ez a drága ellátás mellett akár az egyszobás kórházi ápolást is fedezheti. A gond az, hogy ezt nem minden kórház tudja nyújtani, hiába a legmagasabb színvonalú az adott megyében.

A felvázolt üzleti modellt azonban több kritika is érte - mondta Paál Zoltán, a Generali-Providencia Biztosító igazgatósági tagja, csütörtökön egy szakmai konferencián. Az egyik vád, hogy a biztosítók kimazsolázzák a kis kockázatú ügyfeleket, és az öregeket meg a szegényeket nem fogadják be. Paál Zoltán szerint, ha az állam kockázatarányos fejkvótát fizet, akkor ilyen nem történhet. A valós kockázatokról viszont jelenleg az OEP-nek van információja. Az egymás mellett tevékenykedő egészségbiztosítók mellett egyébként megmarad az OEP Zrt. is.

Az üzleti modell elleni másik vád annak magas költsége. Ez azonban nem lehet több 4-6 százaléknál, ami még mindig meghaladja az OEP jelenlegi költségét, viszont ezzel szembeállítható a hatékonyság javulása, amit a szakértők 5-35 százalék között valószínűsítenek.

Paál Zoltán szerint még sok a kérdőjel: meg kell határozni például a szolgáltatás tartalmát is, ez történhet törvényben, de nem mindegy, hogy a megtérülés a biztosítónál vagy máshol jelentkezik. Paál Zoltán erre példaként a megelőzést hozta, amely a kevesebb megbetegedés miatt a cégek költségeit csökkenti, de a ráfordítás a biztosítónál jelentkezik.

Az OTP Bank lehet az egyik nagy nyertese a több-biztosítós modellnek, hiszen a magánnyugdíj-pénztári tagok többsége ott fizeti az egészségbiztosítását. A cég vezetése ezért elsők között lépne az egészségbiztosítási piacra a több-biztosítós modell bevezetése esetén.

Csányi Sándor, a bank elnök-vezérigazgatója a legnagyobb magyarországi hitelintézet április 27-én megtartott közgyűlését követő sajtótájékoztatón kérdésre válaszolva ugyanakkor hangsúlyozta: sok részlet, ami a kalkulációkhoz kellene, még hiányzik, tehát először meg kell várni a törvényt ahhoz, hogy számításokat lehessen végezni.

Pongrácz Antal vezérigazgató-helyettes arra hívta fel a figyelmet, hogy amennyiben a kiegészítő biztosításban való részvételt hirdeti meg az állam, akkor - számítások szerint - 150-200 milliárdos új piac nyílik meg; ha pedig az egész egészségbiztosítási piacot, akkor ennek az öt- hatszorosáról van szó.

Hasonlóan gondolkodik Kósa Zoltán, az Allianz ügyvezető igazgatója. Aki szerint nagy a tét, de senki nem maradhat ki az ellátásból, mert minden embernek lesz egy alapbiztosítása, amelyet a befizetett járulékai fedeznek. Így nem fordulhat elő olyan eset, hogy akinek nincs pénze, az nem kap kórházi kezelést.

Fontos lesz ugyanakkor a minőség-ellenőrzés. Amit a biztosítók a legkönnyebben a kórház listákból tudnak majd nyomon követni. Hiszen az ügyfél nehezen fog egy olyan kiegészítő biztosítási csomagot kötni, amelyiket csak abban a kórházban vehet igénybe, ahol az esetleges betegségét rosszabb mutatókkal kezelik.

Kósa Zoltán szerint a díjakat csak az OEP bázisának felmérése után lehet meghatározni, de konkrétumokról csak a kormánydöntés után lehet beszélni. Addig a társaságok által létrehozott reformbizottságban zajlanak a biztosítók között az egyeztetések.

Az Európai Unióban egyébként van példa az egy- és a több-biztosítós modellre is. Franciaországban, Németországban és Csehországban működik egyebek mellett a több-biztosítós egészségügyi rendszer. Egy biztosító van Lengyelországban.

Franciaországban a kötelező állami biztosítás mellett lehet választani kiegészítő magánbiztosítást. Az állami biztosító a kezelések költségének egy részét téríti meg, a különbségre vagy annak egy részére kiegészítő biztosítás köthető. A lakosság csaknem 80 százalékának van kiegészítő biztosítása. A kötelező biztosításba az alkalmazottak a bruttó bérük 0,75 százalékát, a munkáltatók 12,8 százalékát fizetik járulékként. A kiegészítő biztosítás díja a választott csomagtól függ. Az orvosok és a kórházak az elvégzett beavatkozásokról számlát állítanak ki, és ez alapján térít a biztosító.

Az unióban egyedül Hollandiában működik a tervezett magyar modellhez hasonló, magánbiztosítókon alapuló egészségügyi ellátás. Ott tíz évig tartott a bevezetése heves társadalmi viták mellett. A biztosítóknak azonban nem volt sikeres, mert a rendszerből adódóan több százmillió euróra tehető az adósságuk. Kötelező valamelyik üzleti biztosítóval szerződni, különben nem kap a beteg ellátást. Az idősebb, beteges ügyfelekért nem kapkodnak. A biztosítók ugyanis azért harcolnak, hogy több bevételt hozó fiatal, egészséges ügyfeleik legyenek, mert az nem kerül pénzbe.