Gyászreakciónak nézte a cukros rohamot

Pénteken állt bíróság elé az a fiatal doktornő, aki tavaly februárban egy rosszullévő cukorbeteg vércukormérőjén a high (HI), azaz rendkívül magas jelzését hibaüzenetnek vélte, majd a betegnek kristálycukros vizet adott. A férfi néhány órával később meghalt. A 27 éves P. Nóra szerint nem egyedül ő tehet róla, hogy félreértelmezte a digitális kijelzőn megjelenő két betűt, szakmai felügyelet nélkül hagyták dolgozni kezdő rezidensként, ő megtette, amire szakmailag képes volt. Az elhunyt élettársa a tárgyaláson arról beszélt, hogy nem haragszik, inkább sajnálja a "kislányt", a bírónő pedig nem értette, hogy középfokú angol nyelvvizsgával hogyan nem lehet különbséget tenni a high és az error szók között.

"Indulat már nincs bennem, csak a döbbenet. Döbbenet amiatt, hogy valaki felkészületlenségén múlt a párom élete" - ezt mondta a bírónőnek az a középkorú nő, akinek az élettársa tavaly februárban halt bele a magas vércukorszintje okozta szövődményekbe. A vádlottak padján egy 27 éves doktornő ült. A kispesti nő élettársához kiérkező P. Nóra rezidens a vércukormérő magas cukrot jelző értékét (HI) hibaüzenetnek vélte, és kristálycukorral kevert vizet adott be a betegnek, állítása szerint nem tudta, hogy mit jelent a két betű. Foglalkozás körében elkövetett, halált okozó gondatlan veszélyeztetéssel vádolják.

Zacher nem jött el

A vádirat szerint P. Nóra 2011. február 7-én a hajnali órákban, a XIX. kerületben - ügyeletes orvosként - megvizsgált egy cukorbetegségben szenvedő beteget, de a vércukorszintmérő jelzését félreértelmezte, majd anélkül, hogy megbizonyosodott volna a sértett vércukorszintjéről, cukros vizet itatott vele. Mivel a beteg állapota tovább romlott, az ügyeletes orvos ismét megjelent a beteg lakásán, de a vércukorszintmérő jelzését ekkor is félreértelmezte, és csak a segédasszisztens figyelmeztetése után észlelte, hogy a sértett vércukorszintje túlságosan magas. Az orvos ez után értesítette a mentőket, azonban a beteg - a szakszerű orvosi ellátás ellenére - a mentőben meghalt.

A Semmelweis Egyetemen (SOTE) három éve végzett fiatal doktornő (aki jelenleg is orvosként dolgozik, azt azonban nem kívánta a bíróság előtt elmondani, hogy hol) fehér blúzban, szürke szövetnadrágban, haját kiengedve érkezett az ellene indított büntetőper első tárgyalási napjára pénteken. "Nagyon sajnálom a történteket, de bűncselekményt nem követtem el" - mondta vallomása elején. P. Nóra akkoriban az International Ambulance Kft. alkalmazásában állt, amely a XIX. kerületben is működtet orvosi ügyeleti rendszert. A doktornőt foglalkoztató cég szakmai vezetője Zacher Gábor toxikológus, akit tanúként idézett be a bíróság a pénteki tárgyalásra, azonban nem jelent meg. A rezidens doktornő szerződése szerint 12 órás ügyeleteket látott el a cégnél.

Agresszíven viselkedett

Reggel fél hatkor jött a hívás egy Vas Gereben utcai házból, hogy rosszul van egy férfi - emlékezett vissza arra a bizonyos februári napra a vádlott. "A mentőskollégával való kiérkezésükkor a hatvan év körüli férfi az ágyban ült, éber volt, kérdéseimre adekvát válaszokat adott" - fogalmazott. A férfi a doktornő vallomása szerint közölte, hogy cukorbeteg, és, hogy nemrég hunyt el az édesanyja. "Megmértem a vérnyomását, ami magas volt (170/90), láttam rajta, hogy sápadt" - mondta P. Nóra, akinek állítása szerint nem sikerült megmérni a férfi vércukorszintjét, miután a készülék HI-t írt ki. "Nem tudtam, hogy ez mit jelent, hibaüzenetnek véltem"- tette hozzá.

Az észlelt tünetekből, valamint a férfi és az ügyeletet kihívó élettárs által elmondottakból arra következtetett, hogy fokozott gyászreakció áll fent a betegnél. A doktornő cukros vizet itatott a beteggel, kitöltötte az ambulánslapot, és azt mondta a férfi élettársának, ha rosszabbodna a beteg állapota, hívják újra őket. "P. Nóra agresszíven viselkedett: azt hitte, hogy az élettársam direkt veszi kapkodva, zihálva a levegőt. Láthatóan nem izgatta a dolog, linknek tűnt" - mondta az elhunyt élettársa.

Adjál fényt!

A doktornő távozása után a beteg folyamatosan vizet kért, egyre szomjasabb lett, összevissza kezdett beszélni, többek között azt mondta, hogy "Adjál fényt", majd végül már nem is látott - mondta élettársa a bíróságon. A nő ekkor újra hívta az ügyeletet, ismét P. Nóra érkezett ki, immár egy másik mentőskollégával. "Másodszor már inkább az ijedtséget láttam a doktornőn. Talán ekkor először láttam rajta azt, hogy felfogta: itt egy ember életéről van szó". P. Nóra vallomásában úgy fogalmazott: látta, hogy a beteg rosszabbul van, már az ágyon feküdt, vérnyomása pedig alacsony volt. A beteg vércukorszintjét ismét megmérték, újra HI jelzést mutatott, amit P. Nóra újfent hibaüzenetnek vélt. "A gépkocsivezető, akivel voltam, tudta, hogy ez mit jelent, ekkor már én is magas vércukorszintre gyanakodtam" - mondta vallomásában a nő, aki ezután infúziót kötött be a betegnek, és kihívták a mentőket, akik azonban a szakszerű ellátás ellenére már nem tudták megmenteni a férfi életét.

P. Nóra szerint ő megtett mindent, amit tudása és tapasztalata alapján megtehetett. A tárgyaláson tanúként hallgatták meg azt a két mentőgépkocsi-vezetőt, aki a doktornővel külön-külön a helyszínre érkezett. Közülük egyiknek sem volt egészségügyi szakképesítése. B. György, aki végül helyesen értelmezte a HI-t, a bíróság előtt úgy fogalmazott, ez "mérhetetlenül magas értéket" jelent.

Segítséget ígértek neki

A bíró azon kérdésére, hogy megmutatták-e neki bármikor is az ügyeleteshez tartozó orvosi táskát, és az abban található műszereket, a doktornő azt felelte: még az elején igen. Arra a felvetésre, hogy nem találta-e saját maga furcsának, hogy frissen végzett orvostanhallgatóként egy egész kerület éjszakai ügyeletét bízzák rá, azt mondta: mikor felvették, mondták neki, hogy nem kell izgulnia, mert tapasztalt mentősökkel fog majd együtt dolgozni, akik segítségére lesznek.

A tárgyaláson végig központi kérdés volt, hogy gyakorlat nélküli, frissen végzett orvosok dolgoznak szakmai felügyelet nélkül. A vádlott állítása szerint nem tudta, hogy a rezidensek elláthatnak-e éjszakai orvosi ügyeletet egyedül, mert nem ismerte az ide vonatkozó törvényt. "Más rezidens is dolgozott a cégnél, ezért gondoltam, hogy rendben van, hogy engem is felvettek". A megjelent szakértők bemutatták a bíróságnak a rezidensek foglalkoztatására vonatkozó szabályozást, amely szerint elvileg ambulánslapot sem tölthetnének ki szakmai felügyelet nélkül. A SOTE két szakértője szerint elmondható, hogy a rezidensek jelenlegi foglalkoztatásában nagyon sok probléma van, erre próbált utalni többször is a vádlott védője.

Error

A bírónő arra is rákérdezett, hogy milyen nyelveken beszél a vádlott. Az angolból középfokú nyelvvizsgával rendelkező P. Nóra elmondta, hogy ismeri mind a high, mind pedig az error szót, de nem gondolta volna, hogy a gép errort ír ki, ha rossz. "A HI-t hibaüzenetnek véltem. El is kezdtem gondolkodni, hogy ennek vajon mi lehet az oka. Arra gyanakodtam, hogy valami szennyeződés kerülhetett a műszerre" - fogalmazott.

"Miért nem olvasta el a cukormérő magyar nyelvű leírását?" - kérdezte a bírónő a vádlottat, aki azt mondta, kollégáival örültek, hogy egyáltalán van eszközük, az még kész csoda volt, ha valamelyik működött is. A szóban forgó cukormérők a doktornő állítása szerint régiek voltak, nem volt már meg a dobozuk, és a leírás sem. Arra a kérdésre, nem találta-e gyanúsnak, hogy mind a két mérő egyszerre romlik el, P. Nóra azt felelte, nem, mert ugyanaz a típus volt. A házban jelenlevők mindannyian látták, hogy mit ír ki a műszer, mégsem szóltak, hogy ez mit jelent - védekezett a vádlott, aki szerint egy harminc éve cukorbeteg férfinak (az elhunyt), aki rendszeresen diabetológus szakorvoshoz jár, tudnia kellett volna, hogy ez mit jelent.

Várnia kellett volna

A vádlott ügyvédje többször is próbált a tanúknak feltett kérdéseivel arra utalni, hogy a beteg nagyobb mennyiségben fogyaszthatott alkoholt rosszulléte előtt, ez pedig hozzájárulhatott a magas vércukorszint kialakulásához, ezt azonban cáfolta a kormánytisztviselőként dolgozó élettárs. A nő ugyanis vallomásában elmondta, hogy párja édesanyja szombati halotti torán ivott utoljára bort, az ügyeletet pedig hétfőn reggel hívták ki. "A magas vércukorszintet jelző acetonos leheletet téveszthette össze a doktornő az alkoholos lehelettel" - mondta az élettárs, aki szerint az elhunyt precízen kezelte betegségét, füzetet is vezetett a mért cukorértékeiről.

A tárgyaláson ismertetett szakértői szakvélemények szerint a halál a magas vércukorszint miatti heveny légzési és vérkeringési elégtelenség miatt következett be. Jellegzetes tüneteket produkált a beteg, amelyekből következtetni lehetett volna arra, hogy magas a vércukorszintje. Abban kisebb vita támadt a tárgyalás alatt a négy szakértő között, hogy a magas vérnyomás alacsony vagy magas vércukorszintet jelez-e, mert a két szakértői vélemény egymásnak ellentmondó állításokat tartalmazott. A bíróság által felkért szakértők arra jutottak, hogy nem volt rossz döntés a cukros víz itatása a beteggel, a hiba az volt, hogy a doktornő nem várta ki, hogy ez milyen hatással lesz a beteg állapotára. A vádlott és az élettárs eltérően emlékezett rá, hogy mennyi idő telt el a cukros víz megitatása és a doktornő távozása között. Míg előbbi azt mondta a bíróságon, hogy legalább negyedórát várt, addig az élettárs szerint az eltelt idő még tíz perc sem volt.

A tárgyalás szeptemberben folytatódik, az eredeti időpont helyett másikat kellett keresni, mert a vádlott jelezte, hogy másnap lesz az esküvője. Az elhunyt élettársa - akinek kártérítési igénye sincs - a tárgyalás végén még annyit mondott, haragot nem érez a doktornő iránt, inkább sajnálja, "mert egy kislány, akinek a karrierje törhet derékba az eset miatt".