Felszállás közben lezuhant Madridban egy repülőgép, 154-en meghaltak - videó

A Spanair 5022-es járata 2008. augusztus 20-án Madridból repült a Kanári-szigetekre. A gépen 172-en utaztak: 166 utas - mind turisták - és a hatfős személyzet. A pilóták műszaki hibát jelentettek, ezért a gép nem tudott felszállni. Az MD-82 típusú repülőgépet a terminál mellé irányították, ahol a szerelők kb. 1 órát dolgoztak a hiba elhárításán. A második felszállás előtt a pilóták elfelejtették kiengedni az orrsegédszárnyat és a fékszárnyat. Ezek az aerodinamikai felületek megnövelik a felhajtóerőt, és lehetővé teszik a kis sebességű repülést, ami épp fel- és leszálláskor lényeges. A tévedés következtében a repülőgép visszazuhant a felszállópályára néhány másodperccel az elemelkedés után és felrobbant. Mindössze 18-an élték túl a tragédiát.

Bajban a légitársaság

A Spanair egy MD-83-as gépe 
Fotó: C. Barcenilla <[e-mail]> / Wikipedia

A Spanair légitársaságot a Scandinavian alapította 1986-ban Spanyolországban, hogy kiszolgálja a növekvő belföldi, illetve európai turizmust. 2008-ban, a pénzügyi válság évében kútba esett a Spanair eladása a spanyol nemzeti légitársaságnak, az Ibériának, ezért a tulajdonosok a flotta egy részének leállítása mellett döntöttek, és készültek az elbocsátásokra is. 

Ez év augusztusában 20-án még nem kezdték meg a dolgozók kirúgását, de sokan tudták, mi vár rájuk. Közöttük volt Javier Mulet, a 31 éves elsőtiszt is, aki csak 1,276 órát repült addig, és ezzel a legtapasztalatlanabb pilóták egyikének számított. Mulet a szabadidejében az álláshirdetéseket böngészte, miközben repült a beosztása szerint. Így került az 5022-es járatra is, a Barcelona-Madrid-Kanári-szigetek útvonalra. Az út után Mallorcán töltötte volna a szabadságát a barátnőjével. 

Aznap a gép parancsnoka a 39 éves Garcia Luna kapitány volt, 8,500 repült órával. Ezek felét a McDonnell Douglas MD-82 típuson szerezte, egy olyan gépen, amelyet aznap is repültek. Az MD-80-as sorozatot az 1960-as években tervezték, és bár később fejlesztették, 2008-ra már réginek számított. 

A madridi leszállás

Az út első szakasza eseménytelenül telt. A járat 10:13-kor érkezett meg Madridba, ahol a kapuhoz gurult, és a pilóták leállították a hajtóműveket. Mivel a menetrend szerint 13:00-kor indultak tovább Las Palmasba, addig nem volt dolguk.

A személyzet ebéd után tért vissza a géphez, és megkezdte a 166 utas beszállítását. A pilóták közben beprogramozták a navigációs számítógépet, beállították a robotpilótát, és az ellenőrzőlisták végeztével beindították a hajtóműveket. 

A gurulás megkezdésekor kiengedték az orrsegédszárnyat és a fékszárnyat. 

Ezek az aerodinamikai felületek teszik lehetővé a kis sebességű repülést, tehát fel- és leszálláskor elengedhetetlenek. Az alábbi fotón jól látható a szárny elején a „lehajló” rész, ez az orrsegédszárny. A szárny végén, az ún. kilépőélnél pedig a fékszárny elemei láthatók. 

A grafika megmutatja az orrsegédszárnyat a szárny elején, a belépőélén, hátul, a kilépőélen pedig a fékszárnyat
Fotó: Youtube

A műszaki hiba

Az 5022-es járat 13.14-kor megkezdte a gurulást a 36L pálya felé. A felszállás előtt azonban a pilóták észrevették, hogy egy érzékelő sokkal magasabb kinti hőmérsékletet mutat, mint a valóságban mért 29 fok. Ez a fontos műszer így hibás adatokat adott volna a tolóerő-automatának, ezért a pilóták jelezték a toronynak, hogy műszaki hiba miatt nem tudnak felszállni. Az irányítók utasítására a gép a repülőtér egy távoli részére gurult. A földi közlekedés sok idő vett igénybe, hiszen a Barajas repülőtér hatalmas területű. 13:42-kor az üres parkolórészen a pilóták a szabályoknak megfelelően ismét leállították a gépet, vagyis 

behúzták az orrsegédszárnyat és fékszárnyat,

 rögzítették a kerékféket, kikapcsolták a hajtóműveket, és várták a szerelőket. 

A javítás

A szerelők hamar megkezdték a munkát. Kiderült, hogy az érzékelő automatikus fűtéskapcsolója romlott ez, mert a földön nem lett volna szabad bekapcsolódnia, csak a levegőben, ahol jóval alacsonyabb a kinti hőmérséklet, és ahol jegesedés esetén szükség lehet a műszer fűtésére. A műszakiaknak nem sikerült megjavítaniuk a kapcsolót, akárhogy is próbálkoztak.

A javítás közben telt az idő. Az árnyék nélküli betonon hamar felforrósodott a gép törzse, és mivel a kikapcsolt hajtóművek miatt nem működött a légkondicionálás, fullasztó hőség alakult ki a fedélzeten. A feketedoboz felvételén hallani lehet, ahogy Garcia Luna kapitány dühös megjegyzéseket tesz a késés, és a kánikula miatt. 

A fékszárny nyitott állapotban, leszállás előtt, az utaskabinból fotózva
Fotó: Bill Abbott

A szerelők és a pilóták végül abban maradtak, hogy a műszer fűtéskapcsolóját kiiktatják, és majd másnap megjavítják. A szabályok megengedték ennek ezt, mert nem kellett jegesedésre számítani útközben, de a lekapcsolást be kellett vezetni a műszaki jegyzőkönyvbe, nehogy elfelejtsék a javítást.

A pilóták ekkor tankolást kértek, hogy pótolják a gurulás során elhasznált üzemanyagot. Közben Javier Mulet elsőtiszt a felhívta a mobiltelefonján a barátnőjét, hogy tájékoztassa a késésről. A beszélgetés után a kapitánynak pedig azt mondta, hogy a kikapcsolt műszer miatt nem fogják tudni használni a tolóerő automatikus szabályozását felszálláskor. A kapitányt nem aggasztotta a dolog.

Kapkodott a kapitány

Ahogy befejeződött a tankolás, a pilóták azonnal végrehajtották a repülés előtti és a hajtóműindítás előtti ellenőrzőlistát. Amikor beindították a hajtóműveket, következett az indítás utáni ellenőrzőlista. 

A Spanair MD-80-as sorozatú gépeinek hajtóműindítás utáni ellenőrzőlistája. A 9. pont a fékszárny és az orrsegédszárny kinyitása
Fotó: CIAIAC

Az ellenőrzőlisták minden egyes lépését végre kell hajtania a személyzetnek egy kézikönyv alapján. Jellemzően az elsőtiszt olvassa az egyes feladatokat, a kapitány pedig ellenőrzi az adott műszer vagy kapcsoló állapotát, és ha szükséges, akkor végrehajtja az előírt lépést. A fedélzeti hangrögzítő felvételéből kiderült, hogy a kapitány türelmetlen volt, gyakran már előre bemondta az adott lépésre a választ, mielőtt az elsőtiszt felolvasta volna. 

Ellenőrizve, bekapcsolva. 

A hajtóműindítási ellenőrzőlista utolsó eleme az orrsegédszárny és a fékszárny beállítása lett volna. Ezt akkor szokták végrehajtani a pilóták, amikor a gépüket a kapu elől kitolják a rámpára, a vontatót lekapcsolják a gép orrfutójáról, és a földi kiszolgáló személyzet azt jelzi, „minden tiszta.” Itt azonban nem volt szükség vontatóra, a járat azonnal elindulhatott, nem kellett tolatnia, így nem volt földi személyzet sem. Talán ezért történt, hogy mielőtt az utolsó lépést végrehajtották volna, Garcia kapitány utasította az elsőtisztet, kérjen engedélyt a gurulásra.

Az ellenőrzőlistát ezért nem fejezték be, a fékszárnyat nem állították be a felszálláshoz, így az orrsegédszárny sem nyílt ki. Mindkettő elengedhetetlen lett volna a repüléshez. 

Gurulás közben a személyzet egy szabadnapos pilótával beszélgetett a késésről. Ez a harmadik pilóta bekéredzkedett az útra, és most a középső ülésen, a pótülésen ült a pilótafülkében. A szabályok szerint guruláskor és a felszállás után 3 ezer méter magasságig csak az adott repüléssel kapcsolatos feladatokról lehetett volna beszélni a fülkében, hogy semmi ne vonja el a pilóták figyelmét a felszállás feladatairól. 

Másodszor is elmaradt a fékszárny beállítása

14.16-kor a pilóták megkezdték a gurulási lista végrehajtását, és ellenőrizték a kormányok, fékek állapotát. Ennek a listának az utolsó eleme a felszállás előtti briefing lett volna. Ekkor kellett volna a gépet vezető pilótának, vagyis az elsőtisztnek hangosan felmondania a megfelelő hajtómű- és fékszárny beállításokat. Ha ez megtörténik, észrevették volna, hogy behúzott állapotban van a fékszárny. 

A fotón jól látszik, hogy gurulás közben a szárny elején levő rész lehajlik - ez mutatja, hogy a pilóták kiengedték az az orrsegédszárnyat. Ezt felejtette el a Spanair 5022-es járat személyzete
Fotó: Christian Armado / Airliners.net

Nem tudni, miért, de ez elmaradt ezen a tragikus napon. Talán azt gondolták a pilóták, hogy az egy órával korábbi briefing, amikor épp felszállni készültek, elegendő volt. Elvileg igazuk is lehetett volna, de mivel a szerelés előtt leállították a hajtóműveket, ezért ezt a második madridi felszállást egy új repülésnek kellett volna tekinteniük, és úgy eljárni, mint minden új repülés elején. 

Az elsőtiszt ismét a tolóerő-automata miatt aggódott. A kapitány ezt felelte:

Majd megpróbáljuk az automatikát, és ha nem működik, manuálisan adjuk a gázt. 

14:21-kor a Spanair 5022-es járata másodikként várakozott a felszállópálya előtt. Amikor az előttük levő gép megkapta az engedélyt a felszállásra, az MD-82 a pálya elejére gurult és lefékezett. 

Ezek voltak az utolsó pillanatok, amelyekben még volt esély arra, hogy pótolják a hiányzó, eddig el nem végzett beállításokat, és a járat gond nélkül elszállíthassa a 166 turistát a Kanári-szigetekre. 

Az utolsó ellenőrzés

A felszállás előtti ellenőrzőlistán olyan tételek szerepelnek, mint a légiutas-kísérők tájékoztatása, hogy felszállás következik, vagy az automatikus fékrendszer aktiválása. A Spanairnél a lista utolsó feladata az ún. „utolsó tételek” (final items) volt. Ez tulajdonképpen az ellenőrzés ellenőrzését jelentette, tehát az alapkonfiguráció újbóli elismétlését. A hangrögzítőt szalagján azt lehet hallani, ahogy Javier Mulet elsőtiszt a következőket hadarja:

Utolsó tételek: tizenegy, tizenegy. 

A „tizenegy” a fékszárny állására vonatkozott. Az első „tizenegy” a saját műszerei szerinti állást jelezte, a másodiknál át kellett pillantania a kapitány műszereire, és ott is ellenőrizni, hogy ugyanazt mutatják-e, vagyis hogy 11 fokra van beállítva a fékszárny. 

Csakhogy a fékszárny be volt húzva. Az elsőtiszt mégsem azt mondta, amit látott, hiszen a műszerek egyértelműen jelezték a fékszárny zárt állapotát. 

Javier Mulat azt az értéket mondta be megszokásból, amit az első felszállás előtt, egy órával korábban állítottak be. A kapitány nem vette észre a tévedést. 

A műszerfalon az orrsegédszárny lámpájának és feliratának is világítania kellett volna, de ezt sem vették észre. 

A gép legtöbb utasának életéből már csak fél perc volt hátra.

A következő videón egy hasonló gép indulását – az ellenőrzőlistákkal együtt – követhetik végig repülésrajongó olvasóink.

A végzetes felszállás

A gépet Javier Mulet elsőtiszt vezette. 14.23-kor a járat megkapta az engedélyt a felszállásra. A pilóták beállították a tolóerő-automatát, de az nem működött, így manuálisan kellett a gázkarokat kezelniük. A hajtóművek felpörögtek, a gép nekilódult. 

Garcia Luna kapitány a műszereket figyelte, és jelezte a 60, illetve 100 csomós sebességet. Ezután következett a V1 bemondása, vagyis elérték azt a sebességet, ahol még meg lehet szakítani a felszállást. Ha ezt meghaladja a sebesség, nincs mit tenni, kötelező a felszállás.

Luna kapitány egy-két másodperccel később leolvasta a műszerekről a 157 csomós sebességet, és bemondta:

VR. Emelkedj. 

A VR a rotációs sebességet jelenti, ilyenkor hátra kell húzni a kormányt, hogy a gép elszakadjon a talajtól. Javier Mulet így is tett, az MD-82 pedig a levegőbe emelkedett. Egy-két pillanat múlva megszólalt a vészjelzés és működésbe lépett a kormányrázó berendezés:

Átesés! Átesés!

Az elsőtiszt nem értette, miért jelez a robothang. 

Elromlott az egyik hajtómű? 

A kapitány azt kiáltotta, kapcsolja ki a vészjelzést, de nem tett semmit a helyzet javításra érdekében, nem vette át pl. a kormányt. Az valószínű, hogy a stressz miatt nem jutott eszébe: az átesésről szóló jelzést nem lehet lekapcsolni. 

Az átesés

A dudaszó és a robothang azért szólalt meg, mert a gép nem haladt megfelelő sebességgel a fékszárny nélküli felszálláshoz. Lassabban repült, mint amekkora sebességgel a levegőben tudott maradni az aerodinamikai felületek nélkül. Épp ilyenkor, kis sebességnél szükséges a fékszárny kiengedése. 

A Spanair egy MD-82-es gépének normál felszállása. Látható a szárny hátsó részén a nyitott fékszárny
Fotó: Ismael Jorda / Airliners.net

A gép átesési sebessége 160 csomó (296 km/óra) volt behúzott fékszárnnyal. Ha kiengedték volna a fékszárnyat és az orrsegédszárnyat, csak 123 csomó (228 km/óra) lett volna az átesési sebesség, vagyis sokkal kisebb sebességgel tudott volna repülni a gép. Látható, hogy milyen veszélyt jelentett ezeknek a felületeknek a behúzott állapota. 

A gép jobbra dőlt, és az orra olyan magasra emelkedett, amit tilt a gyári előírás. Az MD-82 billegett a talaj fölött, a jobb szárny vége néhány centire volt a felszállópályától. A pilóták kétségbeesetten kiabáltak. Javier Mulet teljes gázt adott, de nem engedte le a gép orrát, ahogy tanítják az átesés kivédését. 

Anna Stefanidis, az egyik utas később így beszélt ezekről a pillanatokról:

Végigfutott az agyamon, hogy jó életem volt, és most meghalok. 

Hat másodperccel az elemelkedés után a Spanair 5022-es járata elérte a maximális, 12 méteres magasságát ezen a tragikus repülésen, majd zuhanni kezdett. A gép mindössze 10 másodperce4t töltött a levegőben, és becsapódott, még bőven a repülőtér területén. A jobb szárny és a jobb oldali hajtómű ért először a talajhoz, majd a gép a kerekein csúszva 450 métert száguldott, felemelkedett egy mélyedésnél, újra a talajra zuhant, átszakított egy kerítést és darabokra tört. A leszakadt szárnyakban levő kerozin meggyulladt, így a roncs lángolva rohant tovább, amíg egy pataknál meg nem állt. 

Egy biztonsági kamera felvette a tragédiát:

A tragikus felszállási kísérlet és a becsapódás
Fotó: El Pais

Ugyanez videón:

A mentés

Utasok százai a terminálból elborzadva nézték a tragédiát. A tűzoltókat azonnal riasztották, de útközben egy kerítésbe futottak a járművek. A kerítést a repülőtér bővítésekor építették, és mindenki elfelejtkezett róla. A mentés csak késéssel kezdődhetett meg, mert a tűzoltóautóknak meg kellett kerülniük a kerítést. 

A becsapódás helyszíne, a mentők késve értek a helyszínre
Fotó: El Pais

A becsapódásban már eleve sok utas meghalt, összesen 32-en. A többséggel, 119 emberrel a tűz végzett. A túlélők mind az első részben, a 9-ik sor előtt ültek, amely leszakadt a törzsről és a patakba zuhant. A patak vize valamelyest megvédte ezeket az utasokat a lángoktól. Mire azonban nagy nehezen megérkeztek a tűzoltók, két túlélő a vízbe fulladt. A mentők végül 26 embert emeltek ki innen. A sérültek közül nyolcan a kórházban meghaltak. A katasztrófának összesen 154 áldozata volt. 

A vizsgálat: hogyan felejthették el a fékszárnyat a pilóták? 

A baleseti vizsgálók azonnal munkához láttak. Segítette őket a sok szemtanú, illetve a biztonsági kamerák felvételei is. Hamar kiderült, hogy az orrsegédszárny és a fékszárny behúzott állapotban volt a becsapódáskor. A vizsgálók egyre inkább emberi tévedésre gyanakodtak, de nem értették, hogyan feledkezhetett meg a két pilóta ezeknek a kinyitásáról.

A baleset előtt azonban már több ilyen szerencsétlenség történt.

1987-ben Detroitben ugyanígy behúzott fékszárnnyal szállt fel a Northwest MD-82-es gépe. A járat lezuhant, és 155 utasából 154-en meghaltak. Egy évvel később 14 ember halt meg, amikor a Delta Boeing 727-es fékszárny nélkül próbált felszállni Dallasban. 1999-ben a LAPA légitársaság Boeing 737 típusú gépe zuhant le felszállás közben Buenos Airesben, 2005-ben pedig az indonéziai Medanban történt ugyanilyen katasztrófa. 

A Northwest gépe egy autópályára zuhant 1987-ben
Fotó: BAAA

Részben a korábbi esetek tanulságainak elemzésével a vizsgálók arra jutottak, hogy ismét az események tragikus láncolata, illetve a stressz okozta a katasztrófát. Ha az első felszállás előtt nem romlik el az a bizonyos műszer, a járat gond nélkül elrepül Las Palmasba. A szerelés miatti késés és a várakozás az 40-45 fokra felforrósodott gépben azonban felborította nem csak a menterendet, hanem a pilóták lelkiállapotát is. 

Amikor minden egyes lépést újra meg kellett ismételniük a második felszálláshoz, a személyzet már kapkodott és nem az adott pillanat feladatára koncentrált. Foglalkoztatta a pilótákat a tolóerő-automata kérdése, hogy az elsőtiszt késve kezdi meg a szabadságát, de elvonta a figyelmüket a harmadik, szabadnapos kollégájuk is. Túl akartak lenni a sok apró lépésen, minél előbb a levegőben akartak lenni, és önmagukat sürgetve igyekeztek végigcsinálni az újraindítás hosszadalmas, teljes folyamatát

A felrobbant MD-82 vízszintes vezérsíkja
Fotó: EFE / BAAA

A tragédia közvetlen kiváltó oka az volt, hogy a kapitány megszakította az ellenőrzőlistát, és utasította az elsőtisztet, hogy kérjen engedélyt a gurulásra. Azt már a pszichés nyomás okozta, hogy az elsőtiszt nem azt mondta be, amit látott a műszereken, hanem amit szeretett volna látni. Ez volt az a bizonyos 11 fokos fékszárny beállítás. 

A vizsgálók ajánlásokat is megfogalmaztak. A Spanairnek úgy kellett módosítani a képzést, hogy minden ellenőrzőlista végén a pilótáinak hangosan ki kelljen mondaniuk:

Ellenőrzőlista elvégezve.

Ha ez nem hangzik el, a gép nem szállhat fel. A szakértők felhívták arra is a figyelmet, hogy Európában csak a brit légitársaságok követték azt az amerikai példát, hogy a legfontosabb feladatok a listák legelejére kerüljenek, ne pedig a végére.

A vizsgálók megállapították, hogy sem a gyártó, sem a légitársaság nem írta elő a kiképzési tervben, hogy ha megszólal az átesést jelző duda, a pilóták azonnal győződjenek meg a fékszárny állapotáról. Pedig ha az elemelkedés utáni öt másodpercen belül kinyitották volna a fékszárnyat, nem következik be a tragédia. Ezt igazolta egy korábbi eset is, amikor Washingtonban átesésbe került egy Boeing 737 felszállás közben. Ott az elsőtiszt rögtön észrevette az átesés okát, és kiengedte a fékszárnyat. A gép és az utasai megmenekültek. 

Egy filléres műszaki hiba is szerepet játszott a tragédiában

A lezuhant nyaralójárat roncsa
Fotó: El Pais

A vizsgálat kiderítette azt is, hogy ezen a gépen elromlott az a figyelmeztető rendszer, amelyet 1979-ben kötelezővé tettek a hatóságok, és amely épp a fékszárny behúzott állapotára figyelmeztette a pilótákat felszálláskor. Ezt a Take Off Warning System (TOWS) nevű rendszert részben egy néhány dolláros relé szabályozta, és ez a relé össze volt kötve a fűtéskapcsolóval is, amelyet egy órán át próbáltak megjavítani a Spanair szerelői. 

Mint kiderült, ha a spanyol szerelők tudtak volna az összefüggésről, és kicserélik a hibás, filléres relét, a műszer fűtésével sem lett volna gond, és megszólalt volna a fékszárny kibocsátására figyelmeztető duda is.

Az alábbi, angol nyelvű videó a katasztrófát mutatja be: