A hasban felejtett törlőkendő nem orvosi probléma

Surján Cecília, Belicza Éva Egészségügyi Menedzserképző Közpon

Kevés az orvos, kevés a nővér. Frusztráltak, fáradtak az egészségügyben dolgozók. Ez jelentősen növeli a nem várt események számát. Sokan azt gondolják, hogy ha egy kórházban elesik egy beteg, vagy félregyógyszerezik, vagy a hasában felejtenek egy törlőkendőt, az csak orvosi felelősség. 

• Nem orvosi probléma, ha hiba történik.
• Már tíz éve jelenthetnek az egészségügyi intézmények a betegbiztonságról.
• Önkéntes alapon működik a jelentés.
• A húgyúti beavatkozás miatt kialakult fertőzést jelentik leggyakrabban.
• A jelentő rendszer nagyon rossz helyen lenne egy hatóságnál, mert attól kezdve már félelmet gerjesztene.

Ha 30–60 ágyra csak egy nővér jut, akkor valószínű, hogy ki fog alakulni a felfekvés vagy sebfertőzés, vagy más nem várt esemény az egészségügyi intézményben. Ez nem orvosi probléma, a rendszer a hibás – mondta az Origónak Belicza Éva, a Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központ Betegbiztonsági Tanszéki Csoportjának vezetője.

Dr. Belicza Éva, az Egészségügyi Menedzserképző Központ igazgatóhelyettese, egyetemi docens Fotó: Polyak Attila - Origo

Hogy hogyan néz ki a betegbiztonság Magyarországon, azt csak feltételezni tudjuk, mert egy olyan kutatás, ami ezt kideríthetné, nagyon költséges, és még nem sikerült forrást találni rá. Főleg nemzetközi adatokra hagyatkozunk Magyarországon, és abból próbáljuk megbecsülni az úgynevezett nem várt vagy nemkívánatos események előfordulását a kórházakban és rendelőintézetekben – mondta Belicza Éva.

Mi az a nem várt esemény?

A WHO 2005-ben közzé tett egy ajánlást az országok számára, hogy alakítsanak ki olyan jelentő rendszert, amely lehetővé teszi a kórházakban történt nem várt események összegyűjtését, és a jelentésekből való tanulást – mondta az egyetemi docens. Ilyen esemény például, ha elesik a beteg, felfekvése alakul ki, egy tűszúrás miatt megsérül, sebfertőzés alakul ki nála, vagy összecserélik azt az oldalt, amelyet megműtenek rajta.

2006-ban volt egy lehetőségünk,

megkerestek minket az éppen illetékes egészségügyi minisztériumból, hogy ezt a rendszert mi is honosítsuk meg Magyarországon,

ekkor hoztuk létre a NEVES-t, a Nem Várt Események rendszerét – mondja Belicza Éva. Vagyis a betegbiztonságról már 10 éve jelentenek az intézmények Magyarországon is. De a jelentés teljesen anonim és önkéntes alapon működik.

A kórházak és rendelők önkéntes alapon jelentenek Fotó: Polyak Attila - Origo

Az, hogy milyen eseményt jelentnek az intézmények, az a jelentési hajlandóság függvénye. Belicza Éva azt mondta, az események jelentése során ritka a félregyógyszerelés, mégpedig azért, mert ilyenkor teljesen egyértelműen azonosítani lehet, ki tévesztett. Az esésekről viszont szívesen jelentenek az intézmények, mert ha a beteg elesik, senki nem gondolja, hogy ezért felelősségre vonja az ott dolgozókat – mondta az igazgatóhelyettes.

A leggyakrabban jelentett esemény egyébként

a betegesés, a felfekvés, a dolgozókat ért tűszúrás és újraélesztés,

és az egészségügyi dolgozókat ért bántalmazásból is sok van. A betegek eltűnése miatt is van már 56 jelentett esete a rendszernek.

Amikor elindult a rendszer, hat úgynevezett nem várt eseményről küldhettek adatokat a kórházak és a rendelőintézetek. Ma már 21 jelenthető esemény van, és körülbelül 60 intézmény jelent.
„Mi egy betegbiztonsági tanszéki csoport vagyunk, és a célunk, hogy segítsük a betegbiztonság javulását” – mondta Belicza Éva. Ha kialakul valami károsodás az ellátás során, tehát ha elesik egy beteg, félregyógyszerelik, vagy benne marad a műtét során egy törlőkendő, akkor annak a hátterében általában a munkafolyamatok hibás megtervezése, a működő rendszerek hibás kialakítása áll. Ez az események 80-90 százalékánál beigazolódik. „Mi nem hatóság vagyunk, ezt fontos tudni” – tette hozzá.

Milyen eseményeket lehet jelenteni:

- esések
- felfekvés
- tűszúrás okozta sérülés
- újraélesztés - elmaradt tervezett műtét - gyógyszereléssel kapcsolatos nem várt esemény (soha nem jelentettek ilyet)
- húgyúti beavatkozás miatt kialakult fertőzés (az egyik leggyakoribb)
- műtét utáni sebfertőzés
- kanül/katéter behelyezése miatt kialakult fertőzések
- orvosi műszerek elégtelen működése miatt bekövetkezett esemény (pl. összecserélték az altatógázt és az oxigént)
- műtéti szövődmény
- fel nem használt vérkészítmény, ami megromlott
- nem tervezett ismételt kórházi felvétel
- betegcsere
- leletcsere
- oldaltévesztés vagy más testrészen történt beavatkozás
- leletkéslekedés vagy -elvesztés
- dolgozót ért bántalmazás
- beteg eltűnése, elkóborlása
- öngyilkosság vagy öngyilkossági kísérlet
- váratlan halálozás, ami az egészségi állapotából nem következik, pl. kap egy stroke-ot

Észre sem vesznek eseteket

Felmerül a kérdés, hogy miért nem kötelező a nem várt események jelentése. Az egyetemi docens egy kérdést tett fel. „Ön szerint, mit csinálnánk akkor, ha mindenki állandóan jelentene?” Példaként említette, hogy ha egy kórház jelenti, hogy 500 félregyógyszerelés történt nála, a másikban pedig 200 félregyógyszerelés volt, akkor „ezzel az információval csak annyit tudunk kezdeni, hogy az 500 az több mint a 200, de azt nem tudjuk, hogy hány betegből jelentette ezeket az eseteket a kórház”. A gyógyszerelési hibákat például többek között azért nem is jelentik a kórházak, mert észre sem veszik, hogy megtörtént – mondta Belicza Éva.

Lám Judit végzett egy kutatást a gyógyszerelési hibák felismerésére.

Kiderült, hogy az összes kiadagolt gyógyszer 14 százalékánál valamilyen hiba történt.

Ez egy megfigyeléses hazai vizsgálat volt, de ugyanezt mondja a nemzetközi szakirodalom is. A gyógyszerelési hibák körülbelül 3 százaléka volt olyan, ami kárt okozott vagy okozhatott a betegben – mondta Belicza Éva.

Ne az legyen az első kérdés, hogy ki, hanem hogy miért

„A NEVES-t nem azért hoztuk létre, hogy minden eseményt minden osztályról jelentsenek. A kórházakat arra kértük meg, hogy minden eseményt lehetőség szerint jelentsenek valamelyik osztályról, valamennyi ideig.”

„Mi nem tudjuk, hogy ki jelentette az esetet” – mondta Surján Cecília, a Semmelweis Egyetem Egészségügyi Közszolgálati Kar Egészségügyi Menedzserképző Központ betegbiztonsági tanszékcsoport ügyvivő szakértője.

Bárki jelenthet, magánklinika és állami kórház is – mondta Surján Cecília Fotó: Polyak Attila - Origo

„Azt tudjuk, hogy mely intézmények regisztráltak a rendszerbe, és azt is, hogy az intézmények mely osztályai vannak regisztrálva. Azt nyomon tudjuk követni, hogy melyik intézmény melyik jelentésben aktív. Azt viszont nem tudjuk megnézni a felhasználók anonimitása miatt, hogy a kódok mögött, amiket a szoftver generál, melyik intézmény áll” – mondta Surján Cecília.

„Bárki jelenthet, magánklinika és állami kórház is. A célunk, hogy a tanulást támogassuk, és a szemléletmódon próbáljunk változtatni, hogy a hibákból okuljanak az intézmények. Ne az legyen a betegbiztonsággal kapcsolatban az első kérdés, hogy ki, hanem az, hogy miért” – mondta Surján Cecília.

A rendszer képes jelzést adni az intézményeknek, hogy hol vannak a leggyakoribb hibák. A statisztikákat a rendszer automatikusan visszaküldi az intézményeknek. Nyolc év alatt összesen kilencezer esést jelentettek, ebből az utóbbi másfél évben háromezret.

Ha a rendszerbe bekerülne a felelősségre vonás, akkor az önkéntesség csökkenne,

mondta Surján Cecília. Ezért is garantálják a részvevőknek az anonimitást és a szakmai függetlenséget is.

Ne jöjjön ki az ÁNTSZ!

Belicza Éva szerint is a program nagyon rossz helyen lenne egy hatóságnál, mert attól kezdve már félelmet gerjesztene. Tíz évvel ezelőtt alig jelentettek az intézmények, nem értették a rendszer célját, kevésbé volt bizalmuk, de onnantól kezdve, hogy rájöttek, hogy ebből tanulni tudnak, hogy ez hasznos számukra, megnőtt a jelentési hajlandóság.

„Hallottam más európai országban dolgozó orvosoktól, hogy van, ahol kötelező az incidensjelentés. Ez rombolja az intézmény belső kultúráját, mert a kollégák állandóan azt lesik, hogy mit lehet jelenteni” – mondta Belicza Éva.

Belicza Éva és Surján Cecília közösen működtetik a projektet Fotó: Polyak Attila - Origo

„Van egy ajánlás a kórházak számára. Mégpedig, hogy válasszák ki, hogy melyik esettel van a legtöbb probléma, válasszanak ki egy időszakot, amikor jelentik az eseményeket, majd elemezzék az okokat. Próbálják megszüntetni azokat, és elemezzék újra a helyzeteket, nézzék meg, hogy csökkent-e, vagy nőtt-e a nem várt események száma, változott-e az eseményekhez vezető okok összetétele.

Szervezeti kultúraváltást kell elérni, és ezzel óriási lépést tehetünk a betegbiztonság javítása érdekében” – mondta Belicza Éva.