Pártutasításra siettek a fejlesztéssel
A magyar polgári légi katasztrófák történetében három olyan súlyos baleset is ismert, melyeknek okait a pártállami rendszer szándékosan eltitkolta. Időrendi sorrendben ezek közül az első agyonhallgatott légi katasztrófa a Malév MA 355-ös járatának 1962. november 23-án bekövetkezett tragédiája volt. (A másik két eset a Malév Budapest és Bejrút közlekedő 240-es járatának 1975. szeptember 30-i máig agyonhallgatott katasztrófája, valamint a Malév Isztambul-Bukarest – Budapest között közlekedő 203-as járatának 1977. szeptember 21-én történt lezuhanása volt.) A magyar légitársaságnál 1960. április 2-án állt szolgálatba a kor egyik élenjáró típusának kikiáltott szovjet gyártmányú Iljusin Il-18-as. A szovjet repülőgépipar a nagy sikerű brit Vickers Vanguard, illetve az amerikai Lockheed L-188 Electra gázturbinás légcsavaros utasszállítói jelentette kihívásra szánta válaszként az Il-18-ast.
A négy Ivcsenko AI-20 turbópropelleres hajtóművel felszerelt és 75-122 utas befogadására alkalmas gép 6500 kilométeres hatótávolsággal rendelkezett. A gép kifejlesztése a szovjet pártközpont nyomására rohamtempóban történt; a típus 1957. július 4-én hajtotta végre az első próbafelszállását, és alig két évvel később már szolgálatba állt a szovjet légitársaságnál, az Aeroflotnál. Az Il-18-as volt a magyar polgári repüléstörténet első gázturbinás-légcsavaros utasszállítója, amely a hatótávolságának köszönhetően már az Európán kívüli desztinációk elérését is lehetővé tette a Malév számára. (A Malév első Európán kívüli, Budapest és az egyiptomi főváros, Kairó közötti járatát is ez a típus teljesítette elsőként.) A Malév 1962-ig három Il-18-ast állított szolgálatba.
A rohamtempóban elvégzett fejlesztés miatt azonban a típus számos kisebb-nagyobb konstrukciós problémával küszködött. Erre beszédes példa, hogy a Malévnél szolgáló Iljusinokon alig két év leforgása alatt mintegy háromszáz gyári korrekciót kellett elvégezni. További gondot jelentett az Ivcsenko hajtóművek rövid üzemideje, ami miatt gyakran kellett cserélni ezeket. Természetesen e problémák nem voltak publikusak, hiszen a típust a szovjet repülőipar egyik csúcstermékeként ünnepelte a korabeli „baráti” sajtó.
A gépparancsnok aznap ünnepelte a 33-ik születésnapját
A HA-MOD lajstromjelű Il-18-as 1960. április 2-án érkezett meg Ferihegyre. A katasztrófa napjáig, 1962. november 23-ig a gép összesen 2 247 órát repült. Ezen a napon az Iljusin a Budapest-Frankfurt-Párizs közötti 355-ös számú járatot teljesítette. A reggel 7 óra 44 perckor történt ferihegyi felszállás és a Frankfurtig vezető út problémamentes volt. Aznap Kapitány István gépparancsnok, Fenesi János másodpilóta, Koleszár János navigátor, Szűcs Gyula rádiós, továbbá Gadácsi János hajózószerelő, valamint Latabár Mária és Ferencz Júlia légiutas-kísérők alkották a gépszemélyzetet. Kapitány István, aki 1950 óta szolgált a magyar légitársaságnál és 1954-ben ő lett a Malév első főpilótája, tapasztalt hajózónak számított több mint tízezer repült órájával, amiből 1318 órát az Il-18 típuson szerzett. Kapitány István egyébként éppen ezen a napon, 1963. november 23-án ünnepelte a 33-ik születésnapját.
A frankfurti landolás után a járat a Párizs környéki rendkívül kedvezőtlenre fordult időjárási viszonyok miatt háromórás várakozásra kényszerült. A személyzet az eligazítószobában folyamatosan értékelte a Párizsból érkező repülésmeteorológiai jelentéseket. Az alacsony felhőalap és a változó, de sűrű köd egy melegebb és egy hideg nedves légtömeg keveredésére utalt, ami kezdetben csak 600 méteres vízszintes és 30 méteres függőleges látótávolságot biztosított.
A francia irányítástól érkező METAR-táviratok a jegesedés veszélyére is felhívták a figyelmet.
Amikor a helyzet lassan javulni kezdett és a vízszintes látótávolság 2000-3000 méterre, a függőleges pedig 100-200 méterre emelkedett, a gépparancsnok a továbbindulás mellett döntött. A járat nem volt telt házas; Frankfurtban csak 13 utas szállt fel az Iljusin fedélzetére. A járatnak a párizsi Le Bourget reptéren kellett volna landolnia. Amikor már a francia légtérben haladtak, a változatlanul alacsony felhőalap, illetve a korlátozott látótávolság miatt a gépparancsnok az úgynevezett ILS- műszeres leszállás mellett döntött.
A futópályától alig hat kilométerre csapódott a földbe a Malév-gép
A Le Bourget 25-ös futópályájának megközelítése során folyamatos volt a rádiókapcsolat a 355-ös járat pilótafülkéje és az irányítás között. A személyzet utolsó üzenetében visszaigazolta, hogy az úgynevezett BE- irányadót 550 méteren átrepülték, de ezután helyi idő szerint 14 óra 6 perc és 36 másodperckor hirtelen megszakadt minden kapcsolat a légi irányítás és a 355-ös járat között; a Malév-gép eltűnt a radarképernyőről. Mivel az ismételt kapcsolatfelvételi kísérletek sem jártak sikerrel, az irányítás 3 perccel később kiadta a riasztást. 14 óra 21 perckor a helyi csendőrségtől érkezett egy telefonhívás, amelyben az ügyeletes tiszt azt közölte, hogy Le Bourget közelében lezuhant egy repülőgép, ami nagy lángokkal ég. A ködös, párás idő és a felázott sáros talaj miatt a mentő, illetve tűzoltóegységek csak 14 óra 53 perckor tudták megközelíteni a még mindig égő roncsokat.
Azt már az első szemrevételezés során megállapították, hogy senki sem élte túl a becsapódást. A roncsok a 25-ös futópálya küszöbétől valamivel több mint hat kilométeres távolságra feküdtek. A szakértői szemle során megállapították, hogy a gép igen nagy, 500-600 km/órás sebességgel
és csaknem függőleges helyzetben csapódott a talajba, ami miatt a géptörzs apró darabokra tört.
A roncsok igen kis területre koncentrálódtak, ez alapján pedig a balesetet kivizsgáló francia hatóság, a BEA szakértői arra a következtetésre jutottak, hogy a gép már kiengedett futóművekkel, és mintegy 30 fokra kitérített fékszárnyakkal repült, ám a sebessége valami miatt és valószínűsíthetően váratlanul annyira lecsökkent, hogy átesett, amiből a kis magasság miatt már lehetetlen volt kivenni.
A francia szakértők vizsgálata egyértelművé tett egy súlyos típushibát
A már akkor is érvényes nemzetközi szabályok szerint a vizsgálatot annak az országnak a légügyi baleseteket kivizsgáló hatósága, tehát a francia BEA végezte, amelynek területén a katasztrófa történt. A vizsgálatban meghívottként szovjet és magyar szakértők is közreműködtek, hiszen a gyártó szovjet, míg az üzemeltető magyar illetőségű volt. A korai Iljusinok még nem voltak felszerelve repülési baleseti adatrögzítővel (FDR), valamint a pilóták beszélgetését rögzítő „fekete dobozzal” (CVR) sem. Éppen ezért elsősorban a súlyosan megrongálódott alkatrész-maradványokból kellett rekonstruálni azt, hogy mi történhetett a HA-MOD lajstromjelű Il-18-al. A vizsgálatot – a nemzetközi szabályoknak megfelelően – a franciák vezették, a bizottság szovjet valamint magyar tagjainak csak észrevételezési joguk volt.
Azt már a vizsgálat első szakaszában sikerült tisztázni, hogy nem történt légi irányítási hiba, illetve a gép az előírásoknak megfelelő műszaki állapotban volt. A szovjet szakértők szemmel láthatóan ebbe igyekeztek belekapaszkodni, hiszen számukra nagyon kellemetlen lett volna ha kiderül, hogy az agyonreklámozott új típus valamilyen komolyabb műszaki problémával rendelkezik. A feltárt körülmények viszont egyértelműen arra utaltak, hogy a gép váratlanul átesett, így ennek az okára kellett magyarázatot találni.
Ez helyezte előtérbe a jegesedés kérdését is.
Az Il-18-as ugyan korszerű elektromos jégtelenítő berendezéssel volt felszerelve, de ez csak a félszárnyak belépőéleit, a sebességmérő Pitot-csöveket, a légcsavarokat, valamint a hajtóművek szívótorkait és első terelőlapátjait, továbbá a pilótakabin ablakait fűtötte. A vízszintes vezérsíkokra 1962-ben viszont még nem volt beépítve a jégtelenítő berendezés. A környék meteorológiai adatainak részletes elemzése bebizonyította, hogy a 355-ös járat a megközelítési szakaszon mintegy 10-12 percig egy olyan zónába került, ahol különösen erős volt a jegesedés.
A francia vizsgálók arra a következtetésre jutottak, hogy a gép vízszintes vezérsíkjára rövid időn belül annyi jég rakódott le, hogy amikor a siklópályára álláskor a pilóták az előírás szerint kiengedték a fékszárnyakat, ez olyan erős aerodinamikai bólintó-nyomatékot eredményezett, amit az eljegesedett és stabilizáló hatását elvesztett vízszintes vezérsík már nem tudott ellensúlyozni, így a gép átesett. A pilóták ezt csak az utolsó pillanatban vehették észre, és a hajtóművek erős teljesítménynövelésével próbáltak kikerülni a válságos helyzetből, sajnos, sikertelenül. Mindezt a légcsavarlapátok állásszögéből és a turbinalapátok utólagos hőmérséklet-elemzéséből állapították meg.
A szovjet szakértők óvást emeltek a nyilvánvaló tények ellen
A bizottság szovjet szakértői e következtetéssel szemben hangos ellenvetéssel éltek, azt hangsúlyozva, nem lehet kizárni, hogy a hirtelen sebességvesztést és az ennek okaként bekövetkezett átesést a gázkarok alapjáratra állítása okozta. A szovjeteket cseppet sem zavarta ez a képtelen és a meghalt pilóták emlékét sértő feltevés egy olyan tapasztalt személyzettel szemben, mint amilyen Kapitány István és a társai voltak. Számukra egyedül az volt a fontos, hogy ne váljon egyértelművé:
a 355-ös járat tragédiáját egy konstrukciós hiba, a vízszintes vezérsíkok jégtelenítőberendezésének hiánya okozta.
A BEA a szovjetek tiltakozása miatt ezért a hivatalos zárójelentés végkövetkeztetését akként módosította, hogy „ nem állapítható meg egyértelműen a baleset oka”. A szovjetek persze, nagyon is tudatában voltak a tragédia valódi okának. A 355-ös járat katasztrófája után ideiglenes repülési tilalmat rendeltek el a típusra.
Az Iljusin berepülőpilótái a párizsihoz hasonló erős jegesedési körülmények közé vittek egy kísérleti gépet, ahol ugyanaz következett be, mint a 355-ös járattal; a vízszintes vezérsíkok gyors eljegesedése miatt amikor 30 fokra kitérítették a fékszárnyakat, az Il-18-as azonnal átesett. Csak a nagy magasságnak és a berepülőpilóták szakértelmének volt köszönhető, hogy a zuhanó Iljusint sikerült kivenniük az átesésből. A kísérlet hatására a vízszintes vezérsíkokat is ellátták jégtelenítő berendezéssel, de az ügyet természetesen nem verték nagydobra. A Malév 355-ös járatának tragédiája a kádári Magyarországon is tabutémának számított. Csak a rendszerváltás után jelentek meg azok az első publikációk, amelyek nyíltan is kimondták, hogy a 355-ös járat tragédiáját egy agyonhallgatott konstrukciós hiba okozta.