Felrobbant a leszállás után egy utasszállító gép Sao Paolóban

2007. július 17-én a brazil TAM légitársaság Airbus 320 típusú gépe szállt le a hírhedten rossz Sao Paolo-i Congonhas repülőtéren. A leszállópálya eleve csúszósabb volt az átlagosnál, ráadásul a landolás előtt esett az eső. A kapitány annyira tartott attól, hogy nem tud majd lelassítani, hogy rosszul állította be a fékezőrendszert, ezért a gép nem fékezett a földet érés után. Az Airbus lerohant a pályáról, átugrott egy sugárutat, és becsapódott egy benzinkútba és a mellette levő raktárépületbe. Mind a 187 utas meghalt, a földön pedig még tizenkét áldozatot követelt a robbanás. A tüzet csak 24 óra elteltével tudták eloltani.

A tragédia előzményei – rendszerhibák, vállalati stressz

Dühös utasok ostromolják az egyik jegykezelő pultot a késések miatt 2006-ban
Fotó: Fabio Pozzebom

2006 turbulensen alakult a brazíliai légiközlekedésben. Az utasszám évek óta évente 15 százalékkal nőtt, de csődbe ment a legnagyobb brazil légitársaság, a Varig. A többi vállalat igyekezet pótolni az űrt, de nem tudott lépést tartani az igényekkel az ország elavult légiközlekedési infrastruktúrája. A repülőterek korszerűtlenek voltak, a berendezések régiek és gyakran meghibásodtak. A biztonságot veszélyeztette, hogy állandó létszámhiánnyal küszködtek az irányítók, emiatt szeptemberben összeütközött egy utasszállító Boeing és egy üzleti gép a levegőben, és 154 ember meghalt. A káosz miatt 2007-re a brazil járatok fele késett, ami felháborította az utasokat.

A TAM a második legnagyobb brazil légitársaság volt, és túl gyorsan növekedett a kétezres években
Fotó: Bruno Pereira

A TAM légitársaság dolgozói is érezték a nyomást. 

A cég négy év alatt a duplájára nőtt, ezért több ezer pilótát szerződtettek, akiket a lehető leggyorsabban kellett kiképezni, hogy minél előbb munkába állhassanak.

Ráadásul sokkal több kapitányt vettek fel, mint elsőtisztet, ezért gyakran fordult elő, hogy két kapitány vezette a gépeket.

Az új személyzetek is a frusztrált utasok dühével találkoztak. Az ötezer pilóta támogatást nem kapott, a cég egyetlen pszichológust alkalmazott a munkahelyi feszültség oldására.

Katasztrofális állapotok a legfontosabb repülőtéren

Dél-Amerika legnagyobb városa és Brazília egyik legfontosabb nagyvárosa Sao Paolo, amelynek a belföldi repülőtere méltán kapta a világ egyik legrosszabb légikikötője címet. Congonhas repülőtér a város közepén fekszik, kevés parkolóhellyel és szűkös kapacitású terminállal, és ez önmagában elég volt ahhoz, hogy az ország teljes légiközlekedését lassítsa.

Congonhas repülőterét teljesen körbevette Sao Paolo, ahogy növekedett a város lakossága és területe
Fotó: Marcos Ferreira

Ami hírhedtté tette Congonhast, az az egyetlen leszállópálya volt. 

Ez nemcsak rövidnek számított az 1,900 méteres hosszával, de a pálya két vége mögött nem volt biztonsági sáv egy esetleges túlfutáshoz. 

A repülőteret egy meredély vette körbe, amelynek a túloldalán már lakóházak és egyéb épületek, valamint sugárutak épültek. Nem sokkal messzebb pedig már felhőkarcolókat is építettek a baleset előtti években. Mindez kifejezetten ijesztővé tette itt a leszállást a pilóták számára.

Látszik, hogy milyen közel vannak az utak és a házak a leszállópályához. A baleset idején még nem volt biztonsági fékezősáv a pálya és a sugárút között
Fotó: Medium

Ráadásul a pálya felülete kritikán aluli volt, már egy kis esőtől is korcsolyapályává változott, márpedig Sao Paolóban gyakran esik az eső. 2007-ben felújították a leszállópályát, de ez sem segített sokat. Ezért a repülőtér üzemeltetője azt a megoldást alkalmazta, hogy esőben pár percre leállították a forgalmat, és megmérték a felület tapadását, illetve megnézték, összegyűlt-e az esővíz, tócsák alakultak-e ki az egyenetlen pályafelületen. Ha a mérések biztonságosnak mutatták a helyzetet, újraindították a le- és felszállásokat. Ha nem, és tovább kellett zárva tartani, az káoszt okozott egész Brazíliában.

Ez a gép futott le a csúszós leszállópályáról a katasztrófa előtti napon

A pilóták szerint csak a véletlenen múlt, hogy addig nem történt katasztrófa Congonhasban. Balesetek azonban előfordultak: a TAM járat tragédiája előtt egy nappal a Pantalan Airlines ATR-43 típusú turbóprop gépe nem tudott lefékezni leszállás után. Az autózásban is ismert ún. aquaplaning jelenség következtében a kerekei nem gurultak a talajon, hanem „úsztak a vízen”. A gép nekiütközött egy karbantartó bódénak és egy oszlopnak. Az utasai nem sérültek meg, de a repülőgépet le kellett írni, „totálkáros” lett.

Stressz a pilótafülkében

A TAM 3054-es járatán egyetlen szabad hely sem volt. Mind a 174 utasülést elfoglalta valaki, sőt, két kisbaba is a fedélzeten volt, akik a szüleik ölében utaztak. A személyzet mind az öt szabad ülésén is ültek, méghozzá a TAM szabadnapos dolgozó. Összesen 187 ember zsúfolódott be az Airbus 320 típusú gépbe.

A járat kapitánya, Henrique Di Sacco 30 év tapasztalattal és 13,600 repült órával régi motorosnak számított. A típuson is nagy rutinja volt. A kapitányt lelkiismeretes, szorgalmas pilótaként jellemezték a kollégái, de azt is mondták róla, hogy kritikus helyzetekben gyakran lassan reagált.

Az elsőtiszt szintén kapitány rangban repült. Kleyber Limának még több, összesen 14,760 repült órája volt, igaz, ebből csak 237-őt szerzett az Airbuson.

Elvileg tehát a légitársaság szervezési hibája, hogy két kapitányt osztott be egy járatra, jelenthette azt is, hogy könnyen megoldanak bármilyen nehéz helyzetet.

Ez a gép szenvedett balesetet Congonhason, itt épp felszáll a hírhedt repülőtérről, nem sokkal a katasztrófa előtt
Fotó: Carlos A. Morillia Dorina

Amikor a 3054-es járat 17:19-kor felszállt Porto Alegréből, hogy a közeli Sao Paolóba repüljön, a két pilóta már ekkor azzal foglalkozott, vajon milyen leszállópálya várja őket Congonhasban: vizes és csúszós, vagy száraz. 

Azért is volt ez lényeges kérdés, mert négy nappal korábban elromlott az Airbus egyik sugárfékje, tolóerő-fordító szerkezete. 

Így csak egy hajtóművel lehetett fékezni, amíg a javítást be nem iktatják a sűrű forgalmi igények közé.

Az egyhajtóműves fékezés lehetséges volt a gyári előírások szerint, de ez 55 méterrel meghosszabbította a leszállás utáni kigurulási távolságot. Ezt a pilótáknak figyelembe kellett venniük, amikor a landolás körülményeit vették számba. Ráadásul felszállás után 5 perccel megérkezett a rádiójelentés, hogy Congonhast lezárták az eső miatt. Ez nem volt váratlan, de hozzájárult a két pilóta feszültségéhez, hiszen egy 100 százalékig foglalt, „telt házas”, maximális súlyú, telitankolt géppel készültek a leszállásra. Az Airbuson azért volt a szükségesnél több üzemanyag, mert Porto Alegrében olcsóbb volt a kerozin, mint Sao Paolóban, ezért a személyzeteknek „be kellett vásárolniuk”, többet kellett tankolniuk, hogy a vállalat jobban járjon.

18:03-kor újra megnyitották Congonhast. A TAM járata fél óra múlva megkezdte az ereszkedést, teljes sötétben, és erős felhőzetben. A személyzet továbbra is aggódott a leszállás miatt. DI Sacco kapitány ezt mondta:

Ne felejtsd, csak egyetlen sugárfékünk van.

Egyhajtóműves fékezés 

Nyitva vannak a tolóerő-fordító, a sugárfék ajtajai a TAP portugál légitársaság Airbus 320 gépének hajtóművén, a szárny tetején pedig felnyíltak a szintén a fékezést szolgáló spoilerek 
Fotó: Paulo Santos

A fedélzeti adatrögzítő, a feketedoboz adataiból később kiderült, hogy bár a gépet vezető Di Sacco kapitány nem tájékoztatta az elsőtisztet arról, mit tervez, itt már elhatározta, hogy nem az Airbus által előírt módon fékez majd.

A gyár ugyanis épp 2007-ben a tragédia évében módosította az egyhajtóműves fékezési eljárás szabályait. Korábban a pilótáknak csak azt a gázkart volt szabad fékezőállásba tenniük, amelyiken működött a sugárfék. A másikat alapjárati helyzetben kellett hagyni, autós kifejezéssel élve „üres sebességben”. Ez azonban a landolás feladatai közepette gyakran megzavarta a pilótákat, akik többször véletlenül nem „tették üresbe” ezt a hajtóművet, hanem „sebességben”, nagy teljesítményen hagyták, míg a másikkal szabályosan fékeztek. Emiatt leszálláskor a gépük alig lassult, és ez több nagy balesetet okozott.

A Fülöp-szigeteki Balcondóban is túlfutott egy Airbus 320, a pilóta fékezési hibája miatt
Fotó: Quora

1998-ban a Fülöp-szigeteken ugyanezért nem tudott lefékezni egy Airbus 320-as, és belerohant több házba. Ott három ember halt meg a földön, de az utasok túlélték, mert a gép nem robbant fel. 2004-ben Tajpejben futott túl fékezési tévesztés miatt egy másik ilyen gép a leszállópálya végén. A balesetnek nem volt halálos áldozata. 2006-ban azonban 125 ember meghalt, amikor az S7 légitársaság Airbus 310-es az egyik hajtóművével véletlenül felgyorsított a fékezés helyett Irkutszkban.

Az ábrán a felső két képkocka az új, biztonságos sugárfékezés módszerét mutatja, az alsó kettő a régit, ami több balesetet okozott
Fotó: Youtube, National Geopgraphic

Az új eljárásban mindkét gázkart fékező állásba kellett tenni, ez azonban 55 métert adott hozzá a fékúthoz, ahogy az előbb jeleztük. Di Sacco kapitány valószínűleg nagyon aggódott a vizes pálya miatt, és meg akarta spórolni ezt a plusz 55 métert, ezért választotta a régebbi, de veszélyes megoldást.

A tragikus landolás előtt

Ahogy a TAM Airbusa megközelítette Congonhast, úgy tűnt, minden rendben alakul. A személyzet szabály szerint rácsatlakozott a repülőtér műszeres leszállító rendszerére, az ILS-re, előkészítette a gépet a leszállásra, amíg az utaskísérők a kabint ellenőrizték. A gép ekkor kikerült a felhőzetből, és a pilóták megpillantották a leszállópályát az esti sötétségben. DI Sacco kapitány megkérte Limát, hogy kérdezze rá a pálya állapotára a toronynál.

TAM két mérföldre, végső megközelítésen. Kérem, adja meg a pálya állapotát.

Az a válasz érkezett, hogy vizes és csúszós felület várja őket. Mire Di Sacco kapitány felkiáltott:

Vizes és csúszós! Tudtam előre!

Miközben Lima kapitány, az elsőtiszt bemondta a sebességet és magasságot, hogy segítse a társát, az Airbus az előírások szerint ereszkedett a beton felé. Mivel a kinyitott fékszárnyak és a kiengedett futóművek nagy légellenállást okoztak, a hajtóművek elég nagy, ún. emelkedési teljesítményen (climb power) dolgoztak. Amikor azonban a gép már csak néhány méterre volt a beton fölött, megszólalt az automatikus jelzés, a „fékezz, fékezz” (retard, retard) hangjelzés. A következő videón egy Airbus 350 típus leszállását látják a pilótafülkéből. Figyeljék az automatikus jelzést:

A TAM járatán is hallható volt a „retard” hangjelzés, amely arra figyelmeztette a pilótákat, hogy húzzák alapjáratra a gázkarokat. Először „üresbe” kell tenni a gépet, hogy utána kezdődhessen a fékezés.

A végzetes tévedés

Di Sacco kapitány a tervének megfelelően megragadta a baloldali gázkart, alapjáratra húzta, majd amikor a kerekek döccentek a betonon, fékezőállásba tette a hajtóművet. A kapitány hangosan bemondta az elsőtisztnek:

Sugárfék csak az egyes hajtóművel!

A jobboldali gázkart viszont abban az állásban hagyta, amelyben eddig volt: emelkedési teljesítményen. Pontosan azt a végzetes hibát követte el, ami miatt az Airbus gyárban módosították a sugárfékezés szabályait – a stressz miatt véletlenül az egyik hajtóművel fékezett, amíg a másikkal gyorsított.

Így semmi esély nem volt arra, hogy a gép lelassulhasson. 

Az Airbus szárnyának felső részén levő áramlásrontó lapok, a spoilerek nem nyíltak ki, mert ez csak akkor történik meg, ha mindkét hajtóművet alapjáratra vagy fékezésre állították. A spoilerek nagyon fontos fékezőeszközök leszálláskor, ezek nélkül 80 százalékkal csökkent a lassítás hatékonysága és jelentősen megnő a féktávolság. Az automatikus kerékfék sem lépett működésbe, mert ennek ez csak kinyílt spoilerekkel lehetséges. Így alakult ki az a láncolat, amely megpecsételte az utasok sorsát.

A kép ismerős lehet azoknak, akik szeretik nézni a leszállást - a szárny tetején felnyíltak a spoilerek a földet érés után, ezek is fékezik a gépet
Fotó: Posaul Markman

A tragédia

Három másodperccel a földet érés után Lima kapitány, az elsőtiszt felkiáltott:

Nem nyíltak ki a spoilerek!

A gép alig lassult. Mi történhetett? Vajon csúsznak a vizes betonon? Hat másodperccel a landolás után mindkét pilóta maximális erővel lépett rá a kerékfékre.

Lassíts!

Di Sacci kapitány kiabálva felelte:

Nem tudok fékezni! Istenem!

Gyorsan közeledett a leszállópálya vége. A pilótafülkét bevilágították a közeli sugárút és az út melletti reklámtáblák fényei. A gép ide-oda kígyózott száguldás közben, és az aszimmetrikus tolóerő és fékezés miatt balra sodródott.

Fordulj, csináld!

Az Airbus ekkor elhagyta a leszállópálya baloldalát, összetörte az ott levő jelzőlámpákat és a füvön keresztül a gurulóút felé robogott.

Jaj, ne.

A fedélzeti hangrögzítő felvette az egyik légi utaskísérő sikolyát, ahogy a gép 178 km/h sebességgel leszáguldott a dombról, amelyre a repülőteret építették. 

Az animáció azt mutatja, amikor az Airbus leszáguld a leszállópályáról
Fotó: Youtube, National Geographic

A gép egy-két másodpercre a levegőbe emelkedett, majd átugrotta a meredélyben épült tízsávos utat, áttört az út túloldalán levő benzinkúton, és becsapódott a TAM légiáru fuvarozással foglalkozó leányvállalatának négyemeletes épületébe.

A következő hatalmas robbanás egy szempillantás alatt elemésztette a repülőgépet és minden utasát. A roncsdarabok messzire repültek, mintha egy óriási bomba robbant volna. Az alábbi videóban a biztonsági kamerák felvételeit látják:

A benzinkúton hét ember azonnal meghalt. A tűzbe borított épületből a túlélők kiugrottak az ablakokon. A tűz olyan erővel tombolt, hogy csak egy nap múlva sikerült bejutniuk a mentőknek az összedőlt raktárba. Ekkor derült ki, hogy a földön összesen tizenkét áldozata volt a katasztrófának, így összesen 199-en haltak meg a balesetben.

A katasztrófa utórengései

Tűzoltók oltják a lángoló gépet
Fotó: Marcelo Min

A vizsgálat megállapította, hogy elsősorban Di Sacco kapitány tévedése okozta a tragédiát, amikor nagy teljesítményen felejtette azt a hajtóművet, amelynek nem működött a sugárfékje. A számítógépes szimulációk megmutatták, hogy ha a pilóták nullára csökkentették volna a teljesítményt a földet érés után hét másodpercen belül, a gép nem rohan le a pályáról. A szakértők azt is megállapították, hogy a pilótáknak 15 másodpercük volt arra, hogy lekapcsolják a baloldali hajtómű sugárfékjét, gázt adjanak és átstartoljanak. Ez ugyan ebben a formában szabálytalan lett volna, de megmentette volna az utasok életét.

Az ábra azt mutatja, hogy Stefanini Di Sacco kapitány nagy teljesítményen felejtette a jobb oldali hajtóművet
Fotó: Youtube, National Geographic

A szakértők felhívták a figyelmet a Congonhas leszállópályájának minőségére, amely a felújítás után is balesetveszélyes volt. Mint kiderült, a ráégett gumiréteget, amely a leszálló gépek kerekeiből rakódott rá, valóban eltávolították, de a repülőtér forgalmi igényei miatt elmaradt az új felület maratása, amely a tapadást biztosította volna, és elvezette volna az esővizet.

Bár a pálya felülete nem játszott közvetlen szerepet a katasztrófában, Di Sacco kapitányban szinte csőlátás alakult ki a félelem miatt, hogy nem fogja tudni időben megállítani a gépet a landolás után. A kapitány, aki minden előírást és szabályt betartott a munkatársai szerint, ezért választotta a régi fékezési módszert, amely aztán a halálos hibához vezetett. Maga a repülőtér tehát a balesethez vezető láncolat egyik eleme lett.

Holttestet cipelnek a tűzoltók a felrobbant gép mellett
Fotó: Medium

Kiderült az is, hogy a brazil légügyi hatóság már 2006-ban azt javasolta, hogy Congonhason csak úgy lehessen leszállni, ha minden sugárfék működik. A javaslatot ki is tették a hatóság honlapjára, de néhány hét múlva levették onnan.

Fény derült arra is, hogy 2007 elején egy bíróság megtiltotta a Boeing, az Airbus és a Fokker nagyobb gyártmányainak congonhasi leszállását a túl rövid és veszélyes leszállópályára, de az ítéletet megsemmisítette a fellebbviteli bíróság. A döntést azzal indokolta a bíró, hogy a tiltás gazdasági következményei súlyosabbak, mint egy esetleg baleset hatásai.

A gép egyik hajtóműve az épület romjai között
Fotó: BAAA

A jelentés bírálta a légitársaságot is. A pilóták kevesebb szimulátoros gyakorlásra kaptak lehetőséget, mint amit az Airbus előírt, hogy a vállalat minél hamarabb szolgálatba tudja állítani a személyzeteket. A képzési anyagban egyáltalán nem szerepelt az egy hajtóműves fékezés.

Amikor a vizsgálók ellenőrizték a balesetet szenvedett gép feketedobozát, kiderült az is, hogy a katasztrófa előtt 28 landolás alkalmával öt eltérő módszert alkalmaztak a pilóták a sugárfékezésre, és ezek közül csak egy felelt meg a szabályoknak.

A jelentés kiemelte az Airbus repülési rendszerének logikáját is. Az Airbus 320 és minden, ennél nagyobb modern európai utasszállító sajátossága, hogy ellentétben pl. a Boeing gyártmányaival, kevesebb a látható jele egy hibás beállításnak. Ez igaz a kormányokra is, hiszen a pilóták nem látják a társuk kormánymozdulatát az oldalablak alatt elhelyezett joysticken. De a hajtóművel gázkarjai sem hagyományos módon működnek.

Az összes többi nagy utasszállító géptípuson a gázkarok helyzete mindig mindig megmutatja, mekkora teljesítményen dolgoznak a hajtóművek. Az Airbusokon ugyanakkor ez nem jól látható, és stresszhelyzetben, amikor csak egy-két másodperc alatt kell dönteni, nem biztos, hogy a pilóta észreveszi a gázkar hibás állását. Így Lima kapitány, az elsőtiszt számára nem volt egyértelmű, milyen teljesítményen működik a jobboldali hajtómű, amelynek nem volt működő sugárfékje.

A baleseti jelentés összesen 88 ajánlást fogalmazott meg a katasztrófa után. Az egyik az volt, hogy alakítsanak ki biztonsági fékezőzónát Congonhas leszállópályájának végénél. Ez végül 14 évvel a baleset után, 2021-ben megtörtént.

Majdnem 15 év kellett ahhoz, hogy a hírhedt leszállópálya végén kialakítsanak egy biztonsági fékezősávot, ez látszik a fotón
Fotó: Google Streetview