Elkaphatjuk-e a tébécét a villamoson?

A szakember szerint Magyarország biztonságos a tébécé szempontjából, bár nagy különbségek vannak az ország egyes régiói között. Északkeleten a legrosszabb a helyzet, de a fővárosban is több a beteg, elsősorban a hajléktalanok körében. Az új szűrési rendszer többek között őket célozza, a lakossági szűrés megszüntetésével felszabaduló pénzből pedig modern tüdőrákszűrő központokat alakítanak ki.

Korábbi cikkünkben részletesen írtunk a tébécé új, a gyógyszereknek ellenálló, illetve többszörösen ellenálló (rezisztens, illetve multirezisztens) formáiról, amelyek komoly közegészségügyi veszélyt jelentenek világszerte. Dr. Kovács Gábort, az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet megbízott főigazgatóját a tbc régi és új formáinak hazai előfordulásáról és a tervezett új szűrővizsgálati rendszerről kérdeztük.

Bár a tbc-t a nyugati világban az 1980-90-es évekre sikerült szinte teljesen visszaszorítani, az ellenálló, vagyis rezisztens, majd multirezisztens törzsek megjelenése aggasztó helyzetet teremtett, különösen a fejlődő országokban és a szovjet utódállamokban. Magyarországon hogyan változott a tbc-helyzet az elmúlt két évtizedben?

Magyarországon a tbc járványügyi helyzete biztonságos, az Egészségügyi Világszervezet, a WHO adatai alapján az alacsonyan átfertőzött országok közé tartozunk. 1996 óta folyamatosan csökken az újonnan felfedezett esetek száma. 1996-ban körülbelül 4500, 2011-ben mintegy 1500 beteget jelentettek be, s az előzetes adatok alapján 2012-ben ez a szám már 1300 alá került. A multirezisztens esetek aránya 3% körüli, és ez az arány az utóbbi években nem emelkedett, köszönhetően a tüdőgondozók és az ÁNTSZ együttműködésének is. Kijelenthető, hogy hazánkban nincs ok az aggodalomra a gyógyszerrezisztens esetek számával kapcsolatban. Ezt a kedvező helyzetet kell megfelelő figyelemmel fenntartanunk a jövőben is. Ugyanakkor a nem rezisztens esetek tekintetében nagy különbségek vannak az ország egyes régiói között: míg a Dunántúlon és a Dél Alföldön 5-10 beteget regisztrálnak százezer lakosonként, az ország észak-keleti megyéiben, Szabolcsban, Borsodban és Hajdú-Bihar megyében ez a szám 20-24 körüli. A fővárosban is több a beteg, elsősorban a hajléktalanok körében.

Magyarországon minden egészséges újszülött megkapja a BCG oltást. Hány évre szól és mennyire hatékony az oltás nyújtotta védelem?

A BCG oltás a gyermekkori megelőzés hatékony eszköze ott, ahol a fertőző tébécés betegek aránya meghaladja a százezer lakosonkénti öt főt. Emiatt Magyarországon még érvényben van az oltás, de Nyugat-Európában és Észak-Amerikában például már nem. Az oltás, amely gyengített baktériumtörzzsel történik, úgynevezett sejtes immunitást vált ki a gyerekekben. A célja elsősorban az, hogy megelőzze a gyermekekben a heveny lefolyású súlyosabb kórformák, például a kiterjedt tüdő-tbc vagy tbc-s agyhártyagyulladás kialakulását. 14-16 éves kor táján a BCG oltással szerzett immunitás lecsökken, de ekkorra már kialakul, megerősödik a fiatalok természetes ellenálló képessége. A hazai epidemiológiai környezetben jelenleg nem indokolt sem a második oltás, sem a tbc-fertőzés kimutatására alkalmas Mantoux-teszt alkalmazása, csak ha ennek valamilyen speciális oka van, például tébécés beteg van a gyermek környezetében.

Fotó: Mudra László [origo]

Mennyire vannak felkészülve a hazai intézmények a rezisztens formák felismerésére, nyomon követésére és kezelésére?

A hazai tüdőgyógyászati hálózat, a tüdőgondozók és a fekvőbeteg osztályok teljes mértékben felkészültek a tuberkulózis észlelésére, kórisméjére, terápiájára és a betegek tartós gondozására. Őket segítik a bakterológiai laboratóriumok, hiszen a tbc diagnózisa elsősorban a testváladékok, főképpen a köpet bakterológiai vizsgálatán alapul. A rezisztens kórformák diagnózisát a területi laboratóriumok mellett megerősíti az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet területén működő országos, nemzetközi akkreditációval rendelkező referencialaboratórium is. Rendelkezünk a szükséges gyógyszerekkel, de tudni kell, hogy a rezisztens esetek kezelése jóval költségesebb, nehezebb és hosszabb ideig tart, mint a tbc hagyományos formájáé.

Hogyan fertőz a tbc kórokozója? Elkaphatjuk-e egy váróteremben vagy zsúfolt villamoson?

A tbc kórokozója, a Koch-baktériumként is ismert Mycobacterium tuberculosis cseppfertőzés útján, például köhögéssel terjed emberről emberre. Szerencsére a betegség fertőzőképessége jóval alacsonyabb, mint a hétköznapi nátháé vagy influenzáé. Ezért ahhoz, hogy megkapja valaki egy baktériumot ürítő betegtől a kórt, vagy hetekig-hónapokig kell egy légtérben, például közös lakásban vagy börtöncellában tartózkodnia vele, vagy valamilyen, az immunitást rontó állapotnak kell fennállnia. Közlekedési eszközökön rövidebb utazás alatt nem lehet elkapni a betegséget.

Milyen óvintézkedést tehet, aki olyan országba utazik, ahol különösen nagy a tbc gyakorisága, például beadathatja-e újra a védőoltást?

A tbc a magyarországinál jóval gyakoribb a környező országok közül Ukrajnában és Romániában, és még magasabb a megbetegedési arány a közép-ázsiai volt szovjet köztársaságokban, továbbá Indiában, Indokínában vagy Indonéziában. Különösebb óvintézkedésre azonban nincs szükség, nem kell maszkot viselni, mivel egy turista általában nem tartózkodik olyan hosszú ideig egy közlekedési eszközön, közösségi helyen, hogy ez nagyobb kockázatot jelentene. Más a helyzet azokkal, akik dolgozni mennek ezekbe az országokba és tartósan együtt élnek, vagy egy légtérben dolgoznak helyiekkel. Nekik is inkább a közvetlen környezetükről érdemes tájékozódniuk. Védőoltás nem szükséges utazás előtt.

Az egészségügyi államtitkárság januári bejelentése szerint a területi alapon elrendelt kötelező tüdőszűrés 2014. március 31. után megszűnik Magyarországon, csak a rizikócsoportokban tartanák meg a kötelező rendszert. Milyen szakmai megfontolások állnak emögött?

Magyarországon egy 1998-as jogszabály alapján rendelték el a kötelező tüdőszűrést azokban a megyékben és a fővárosban, ahol a megelőző évben a tbc-vel bejelentett betegek aránya meghaladta a 25 főt százezer lakosra vetítve. 2011-ben még az északkeleti megyékben és a fővárosban fordult elő ilyen gyakoriság, 2012-ben már nem volt ilyen megyéje az országnak. Nemzetközi kitekintésben Magyarország az utolsó olyan ország, ahol még működik a múlt század hatvanas éveiben a tbc korai felfedezése, visszaszorítása érdekében megszervezett, mellkasröntgen technikájú tüdőszűrés. Nemzetközi ajánlás is szorgalmazta a kötelező tüdőszűrés megszüntetését, illetve a szűrési rendszer átalakítását. Meg kell jegyezni, hogy ezzel csak egy szűnik meg az országban elérhető négyféle térítésmentes tüdőszűrés-típus közül. Továbbra is megmarad a 40 év felettiek számára évente egyszer ajánlott szűrés, a foglalkozás-egészségügyi okból elrendelt szűrés és a tbc-s betegek környezetében elrendelt szűrés.

Fotó: Mudra László [origo]

Mennyire volt hatékony az eddigi magyar szűrési rendszer, mi várható az új rendszertől? Nem fenyeget-e a veszély, hogy pont a legveszélyeztetettebbek, például a hajléktalanok esetében nehéz elérni, hogy eljussanak a szűrővizsgálatra?

Ezzel a szűréssel a tébécés betegeknek körülbelül egynegyedét fedezték fel. Az utóbbi években az volt a gond, hogy lecsökkent a lakosság szűrési aktivitása, és éppen a kockázati csoport tagjai nem mentek el a szűrésre. A jövőben a jogszabály lehetőséget ad a kockázati csoportok hatékonyabb szűrésére. Ilyen csoport a hajléktalanok és a fogvatartottak mellett az egészségügyi dolgozók egy része, például a tüdőgyógyászati központban, bakterológiai laboratóriumban, sürgősségi osztályon, patológián dolgozók. Azt várjuk, hogy a kockázati csoportok költséghatékonyabb szűrésével kisebb körből is ugyanolyan, vagy még nagyobb arányban azonosítjuk a betegeket. A hajléktalanok szűrését kiválóan megszervezi a Magyar Máltai Szeretetszolgálat mobil szűrőbuszával. A hajléktalanszállókra is csak érvényes szűrési lelettel veszik fel a jelentkezőket.

Magyarországon a tüdőrák a leggyakrabban diagnosztizált ráktípus, és férfiak körében a tüdőrák okozta halálozás aránya itthon magasabb, mint bárhol a világon. Alkalmas-e a jelenlegi tüdőszűrés a tüdőrák kimutatására is?

Ma már valóban a tüdőrák és nem a tbc jelenti az egyik legfontosabb népegészségügyi gondot. Ez a kór igazán hatékonyan csak korai stádiumban, a daganat radikális eltávolításával, operációval gyógyítható, és korai kimutatásra elsősorban a komputertomográfiás, CT-vizsgálat alkalmas. Világszerte - beleértve Magyarországot is - zajlanak vizsgálatok, amelyek nyomán költséghatékony, rizikócsoportos CT-szűrővizsgálatot lehet bevezetni. Az elkövetkező két-három évben szeretnénk átalakítani a tüdőszűrési rendszert, megtartva annak értékeit, a szakképzett dolgozóit. Szeretnénk elérni, hogy két-három év múlva a megyeközpontokban megalakuljanak a tüdőrákszűrő központok - ezek kialakítását is segítik a kötelező szűrés megszüntetésével megtakarítható források. Az új, a tüdőrák szűrését CT-vel vagy digitális tomográfiával végző szűrőcentrumok mellett azonban mindenképpen megmaradnak kellő számban a hagyományos mellkasröntgen-vizsgálaton alapuló szűrési lehetőségek is, hiszen például a foglalkozás-egészségügyi vizsgálatok miatt ezekre a jövőben is szükség lesz. Továbbá a tébécés betegek környezetében élőket a jövőben is behívják a tüdőgondozók úgynevezett kontakt vizsgálatra, amelynek része a mellkasröntgen is. A betegség esetleges halmozódása esetén települések vagy településrészek szűrését is elrendelhetik. A cél az, hogy mind a tbc, mind a tüdőrák szempontjából a lakosságszűrésről a kockázati csoportok szűrésére térjünk át.

Miért nem véd egy életen át a BCG oltás?

A gyermekkori védőoltások közül nem mindegyik biztosít életre szóló védelmet. A legtartósabb immunitást az élő, legyengített vírusokból készült vakcinákkal lehet elérni. A vírusok által aktivált B-limfociták a kórokozó ellen "testre szabott" ellenanyagokat termelnek. Egy részük memória B-sejtekké alakul, amelyek a kórokozóval való ismételt találkozáskor villámgyorsan elkezdik termelni a megfelelő ellenanyagokat - ezeknek a memória-sejteknek köszönhető a védelem tartóssága. A BCG vakcina legyengített baktériumokat tartalmaz, amelyek egy másik típusú, úgynevezett sejtes (celluláris) immunválaszt váltanak ki. Ezt az immunsejtek egy másik típusa, T-limfociták közvetítik, amelyek szintén képesek memóriasejtté alakulni, de a tapasztalatok azt mutatják, hogy hatékony T-sejtes memóriát nehezebb létrehozni, mint B-sejteset. A BCG oltás esetében ez a memória körülbelül tízéves kor után gyengülni kezd.