2017. július 7-én majdnem bekövetkezett a motoros repülés immár 120 éves történetének legsúlyosabb katasztrófája, méghozzá nem egy elmaradott, sok balesetet produkáló térségben, hanem a világ egyik legfejlettebb országában, az Egyesült Államokban.
Az Air Canada 759-as járata 5 perccel éjfél előtt leszálláshoz készült San Franciscóban. Az idő tiszta volt, az Airbus 320 pilótái jól látták a repülőteret. Minden a legnagyobb rendben ment, egészen az utolsó másodpercekig. A következő beszélgetést a légiirányítás hangfelvétele alapján közöljük:
Air Canada 759 (ACA 759): Torony, Air Canada 759. Fényeket látok a leszállópályán. Meg tudja erősíteni a leszállási engedélyünket?
Torony: Air Canada 759, megerősítem. Megadom az engedélyt a kettő-nyolc jobb pályára. Önökön kívül nincs ott senki.
ACA 759: OK, Air Canada 759.
United 1: Mit csinál ez a fickó? A gurulóútra fog leszállni.
Torony: Air Canada, startoljon át!
ACA 759: Átstartolunk, Air Canada 759.
Torony: Air Canada 759, úgy tűnik, hogy a Charlie-ra akartak leszállni.
A fenti, nyugodt rádiózás egy félelmetes, rendkívül súlyos incidenst jelent.
A kanadai pilóták összetévesztették a Charlie-jelzésű gurulóutat a 28 jobb (28R) leszállópályával.
Azok a fények, amelyekre rákérdezett a kanadai elsőtiszt, nem a repülőtér fényei voltak, hanem a felszállásra várakozó repülőgépek lámpái. A gurulóúton négy zsúfolt járat várta a felszállási engedélyt:
United 1 (Boeing 787-9) = 252 utas
PAL115 (Airbus 340-300) = 254 utas
United 863 (Boeing 787-9) = 252 utas
United 1118 (Boeing 737-900) =173 utas
Ha ehhez hozzáadjuk a kanadai Airbus 146 utasát, döbbenetes számot kapunk: az összesen öt repülőgépen 1077 ember utazott. Mindez azért ijesztő, mert a kanadai járat a felszállásra váró gépekre készült leszállni.
Az, hogy nem következett be minden idők legsúlyosabb repülőkatasztrófája, a sorban legelső gép, a United 1-es kapitányának volt köszönhető, aki teljesen nyugodt hangon bemondta a figyelmeztetést a rádióban.
Ha nem szólal meg, az Air Canada gépe nekiütközik a mögötte álló három másik, üzemanyaggal feltöltött repülőgépnek és mindegyik felrobban. Az utolsó pillanatok történéseit itt láthatják:
Az amerikai közlekedésbiztonsági hatóság, az NTSB vizsgálata hajmeresztő megállapításokra jutott.
A kanadai Airbus járata az első gép fölött 20 méterrel, a második, a fülöp-szigeteki repülő fölött pedig mindössze 4,1 (!) méterrel repült el.
A repülőtér biztonsági kamerájának felvételén látszik, mennyire közel volt az Air Canada gépe az alatt várokozó másik Airbus függőleges vezérsíkjához.
A magasság csökkenésének egy átstartoláskor az oka, hogy a repülőgépek a manőver megkezdése után nem azonnal kezdenek emelkedni. A hajtóművek felpörgéséhez idő kell, és ahhoz is, hogy a kormánymozdulatok is hatni kezdjenek.
Ezért az emelkedés több másodperccel később kezdődik meg,
ez idő alatt pedig a kb. 250 kilométer per óra sebességgel repülő és közben süllyedő gép sok-sok métert tesz meg.
Az Air Canada járata végül 24 méter magasságig süllyedt, mire újra emelkedni tudott.
A harmadik gép fölött 36 méterrel magasabban repült el, a negyedik fölött pedig már 66 méter volt a távolsága.
Ezek a számok a repülésben gyakorlatilag nullának számítanak.
A rendkívül súlyos eset vizsgálói eleinte nem értették, hogy a nagy tapasztalatú, elismert, képzett pilóták hogyan tudták összetéveszteni a széles, színes lámpákkal, erős fényekkel megvilágított leszállópályát a kevésbé kivilágított, középen zöld fényjelzésű, jóval keskenyebb gurulóúttal. Ahogy haladt előre a vizsgálat, úgy derült fény egyre több hibára.
A kanadai kapitány 19 órája nem aludt, az elsőtiszt 12 órája volt fenn.
Ráadásul a légitársaság kézikönyvei külön felhívták a figyelmet arra, hogy éjfélre az emberi szervezet belép a fáradtság időszakába a cirkadián ritmus, a biológiai óránk szerint, akármennyit is pihentünk előtte. Mindkét pilóta azt mondta a vizsgálóknak, hogy mivel zivatarokat kellett kerülgetniük San Francisco felé,
az amúgy nyugodtnak ígérkező út kifejezetten fárasztóvá vált számukra.
Az NTSB szerint az is megzavarta a pilótákat, hogy ebben az időben a repülőtér minden éjjel 23 órakor lezárta a 28-as baloldali (28L) leszállópályát, mert felújításokat végeztek rajta. A lezáráskor a pályafények elsötétültek. A pilóták gyakran repültek a San Franciscó-i repülőtérre, az elsőtiszt pl. két nappal az eset előtt is leszállt ott, de mindig 23 óra előtt, sosem utána.
Vagyis mindketten ahhoz voltak szokva, hogy két, egymással párhuzamos pálya fényeit látják leszálláskor. Egyiküknek sem volt tapasztalata arról, hogy néz ki a repülőtér, ha elsötétül a bal oldali pálya.
A pszichológiában megerősítési torzításnak hívják azt az emberi tulajdonságot, hogy annak az információnak hiszünk, amely megerősíti a saját prekoncepciónkat. A fáradt pilótákkal pontosan ez történt:
azt feltételezték, hogy ha baloldalon látnak egy leszállópályát, az csak a 28L lehet, tehát a tőle jobbra levőre kell leszállniuk, mert az lesz a 28R. Ebben az esetben azonban a tőle jobbra levő „pálya" nem a 28R, hanem a Charlie jelzésű gurulóút volt.
Mivel azt akarták hinni, hogy az igenis a 28R leszállópálya, az agyuk nem közvetítette számukra azokat a jeleket, amelyek egyébként kristálytisztán mutatták a tévedésüket.
A légitársaság és a repülőtér történetének különös vonatkozása, hogy
alig három hónappal az előbbi, ijesztő eset után egy másik kanadai Airbust hatszor utasított átstartolásra az irányítás,
mert az előttük leszállt repülőgép, a Southwest egy Boeingja még nem hagyta el a pályát. Az Air Canada járata azonban rá se hederített az utasításokra. Még arra sem reagáltak a pilótái, amikor az irányító vörös fényű lámpával jelzett nekik a toronyból. A Boeing végül az utolsó pillanatban lekanyarodott a leszállópályáról, így az utasok nem voltak veszélyben. Mint utóbb kiderült, elromlott a kanadai gép első számú rádiója.