Pontiac-láz és légiósbetegség

A Michigan állambeli Pontiacban 1968-ban lázzal és gyengeséggel járó, influenzaszerű betegség söpört végig a lakosságon, de néhány napon belül mindenki meggyógyult. Tüdőérintettséget nem okozott, és halálesetről sem számoltak be.

A kórokozót 1977-es izolálása után a visszamenőleg feldolgozott 1968-as laboratóriumi mintákból azonosították. Az 1977-es eredmény megszületését szomorú esemény gyorsította fel: Philadelphiában 1976 júliusában kétszázan fertőződtek és 34-en hal-tak meg egy drámaian rapid lefolyású - a halálesetek nagy száma alapján először mérgezésnek vagy vírusfertőzésnek gondolt - bakteriális infekció során. A McDade és Shepard vezette kutatócsoport közel félévnyi intenzív munkával felderítette a Gram-negatív, aerob kórokozót, amely a Legionella pneumophila nevet kapta. Azóta 42 új Legionella-fajt és 64 szerotípust írtak le. A kórokozó nem saválló, nem képez spórákat, tenyésztése speciális táptalajt igényel (Buffered Charcoal Yeast Extract Medium, BCYE), amelynek kifejlesztése Feeley nevéhez fűződik.

A legionellosis gyűjtőfogalom, a Legionella-fajok által okozott megbetegedések közös megnevezése. Klinikai megjelenése igen változatos: a spontán gyógyuló influenzaszerű formától (Pontiac-láz) a tüdőgyulladással járó, akár halálos kimenetelű légzési elégtelenséggel szövődő formákig terjedhet (légiósbetegség, Legionella-pneumónia). A kórházi gyakorlatban általában olyan esetekkel találkozunk, amelyek vezető tünete a pneumónia. A betegség kimenetele elsősorban az időben és a megfelelő antibiotikummal megkezdett terápiától függ.

A közel 30 éve történt első járvány óta óriási fejlődés történt a diagnosztikai és a terápiás lehetőségek terén. Magyarországon a külföldi szakirodalomban leírt diagnosztikai eljárások mindegyike hozzáférhető, ennek ellenére, mivel költség- és időigényes vizsgálatokról van szó, a fertőzés igazolása gyakran elmarad. A betegségről a mai napig keveset tudunk. A diagnózis felállítását nagyban megnehezíti, hogy nincs egyetlen olyan patognosztikus jel sem, amely kizárólag a Legionella-fertőzésekre jellemző, csupán egyes, önmagukban nem jelentős laboratóriumi eltérések, a megkezdett empirikus terápiára nem reagáló, változatos extrapulmonális tünetekkel tarkított klinikai megjelenés vetheti fel a fertőzés gyanúját. 1998. január 1-jétől a Legionella-fertőzést be kell jelenteni.

A környezetünkben élő, változatos formákban jelentkező betegséget kiváltó kórokozó a fiatal egészségeseket is képes napok alatt ledönteni a lábukról. A Legionella-speciesek a közösségben szerzett és a nozokomiális pneumóniák 2-30 százalékáért felelősek. A halálozási arány 10-30 százalék között mozog. A legtöbb humán fertőzést az L. pneumophila okozza. Napjainkig 15 szerotípusát izolálták, közülük az 1-es okozza a fertőzések nagy részét, de a 4-es és a 6-os szerotípus is gyakori az emberi fertőzésekben. Jelen pillanatig 18 Legionella-speciesről bizonyosodott be, hogy megfertőzheti az embert, míg másokat csak a környezetből izoláltak.

Az intracelluláris kórokozók a felső légutakban nem képesek megbetegedést okozni. Az alsó légutakba is csak a kellően kicsiny, 1-5 mikrométer átmérőjű aeroszolok jutnak be, ahol kontaktusba kerülnek az alveoláris epithelsejtekkel. Megtapadásukat számos virulenciafaktor segíti. Enzimeket, többek között hemolizint, citotoxinokat, dezoxiribonukleázt, cink-metalloproteázt, ribonukleázt termelnek. Leírták béta-laktamáz-termelő tulajdonságukat, és egy általuk előállított endotoxint is, amely a komplementrendszer klasszikus aktiválásán keresztül hat. A légutak mélyére került kórokozót felszíni antigénjei felismerésével az alveoláris makrofágok fagocitálják. A fertőzés bekövetkezése után antitest-termelődés indul azoknál is, akik a fertőzést minimális tünetekkel vagy észrevétlenül vészelték át. Egyes becslések szerint a populáció 1-16 százaléka fertőzött, ez földrajzi területenként valószínűleg változik. Arról nincs információ, mekkora védelmet nyújtanak a termelődött antitestek egy újabb fertőzés során. Hajlamosító tényezőként jön szóba az alkoholfogyasztás, a dohányzás, a krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD), az iszkémiás szívbetegség, de ide tartoznak a hepatobiliáris rendellenességek, a sebészeti beavatkozások és a vesefunkció-károsodások is. Bizonyos malignus tumorok esetében, amikor a monocita-macrofág rendszer károsodott (hajassejtes leukémia), illetve immunszupprimált állapotokban, szervtranszplantáció után és nagy dózisú kortiko-szteroid szedése (például szisztémás lupus erythematosus, kollagén-vaszkuláris betegségek, trombotikus thrombocytopeniás purpura, aplasztikus anémia) esetén nagyobb valószínűséggel következik be a fertőzés.

A klinikai kép igen változatos, a légiós betegség extrapulmonális formáiban érintett lehet az idegrendszer (zavartság, letargia), a gasztrointesztinális rendszer (hány-inger, hányás, hasmenés, diffúz hasi fájdalom, ritkán colitis, peritonitis vagy ileus is kialakulhat), a kardiovaszkuláris rendszer (pericarditis, myocarditis, endocarditis), a vese (proteinuria, hematuria), valamint a bőr- és a kötőszövet (elsősorban kiütések).

Átlagosan 2-10 napos lappangási idő után jelentkeznek a panaszok, a 39 fokot meghaladó láz, amelyet hányinger, hányás, fejfájás, izom- és ízületi fájdalmak, lokalizált hasi panaszok, vizes hasmenés és a tudatállapot gyakori megváltozása egészíthet ki. Ezek a nem specifikus tünetek bármelyik gyulladásos-fertőzéses betegség velejárói lehetnek. Több összefoglaló vizsgálatból tudjuk, hogy a Legionella-fertőzés gyakrabban társul a tudatállapot megváltozásával, mint az egyéb fertőzések, viszont meningeális izgalmi jelek, tarkókötöttség nem jellemzi. Gyakran hasi panaszok uralják a klinikai képet, a légzőszerviek kevésbé dominálnak. A köhögés az esetek nagy százalékában improduktív, masszív haemoptoe nem jellemző.

Mivel a kórokozó intracellulárisan helyezkedik el, csak azok az antibiotikumok alkalmazhatók hatásosan, amelyek jelentős intracelluláris koncentrációt képesek elérni. Az 1976-os első járványban megbetegedettek közül azok, akik erythromycint kaptak, lényegesen hamarabb gyógyultak, és mindössze 6 százalékuk halt meg, míg a kisebb intracelluláris koncentrációt elérő penicillinnel, béta-laktámmal vagy cephalosporinnal kezeltek körében a halálozási arány 25 százalékra emelkedett. Az erythromycint ma már felváltották az új makrolidok: a clarithromycin, az azithromycin és a spiramycin. A makrolidok az intracelluláris penetráció útján a plazmabelihez képest többszörös koncentrációt érnek el és napok alatt, fokozatosan ürülnek ki.

A Legionellák elleni küzdelemben ígéretes antibiotikum-csoportot alkotnak az új generációs kinolonok. Kiváló tüdőbeli felhalmozódásuk, magas intracelluláris koncentrációjuk miatt az ofloxacin, a ciprofloxacin, a levofloxacin és a moxifloxacin igazoltan hatékony és a makrolidokra nem reagáló, immunszupprimált, szervtranszplantált betegek fertőződése esetén is alkalmazható. A carbapenemek csoportjába tartozó imipenem és meropenem in vitro ígéretes Legionella-ellenes aktivitást mutatott, a gyakorlatban viszont nem váltották be a hozzájuk fűzött reményeket.

A kór okozói

A Legionellák aerogén kórokozók, legtöbbször a levegőben lévő mikroaeroszolok útján okoznak fertőzést. A természetes felszíni vizekben és a talajban mindenütt megtalálhatók, de a mesterségesen létrehozott víztározókban, városi vízhálózatokban, fúrt kutakban is előfordulnak. Elterjedésükben nagy szerepet játszanak a meleg vizes fürdők, szaunák, uszodák, munkahelyi zuhanyzók, szabadtéri szökőkutak, ahol a kórokozó lappangva szaporodik. Fokozottan veszélyeztetettek a kórházi vízvezetékrendszerek, a légkondicionáló berendezések kondenzvizei (a gépkocsikban is), a lélegeztető gépek párásítói, a különféle inhaláló berendezések folyadéktartályai. A kórokozó ezekből a forrásokból háromféle módon juthat be az emberi szervezetbe: inhalációval, aspirációval és közvetlen kontaktus útján. Az emberről emberre való terjedés nem bizonyított. A fertőzés létrejöttéhez nagy csíraszámra, megfelelő virulenciafaktorú kórokozóra és fogékony gazdaszervezetre van szükség.

(Medical Tribune)