Egy 24 éves fiatalembert jobb oldali légmellel szállítottak kórházba. Ezt az állapotot csak műtéttel lehet megszüntetni.
A férfit ki is írták másnapra a beavatkozás elvégzésére. A vizsgálat során azonban észrevették, hogy a férfi mellkasának bal oldalára egy nyíl (egy play szimbólum) van tetoválva.
Ez könnyen megzavarhatta volna az operációt végző sebészeket, hiszen ilyen és hasonló nyilakkal a beavatkozás helyét szokták megjelölni.
A páciensnek azonban szerencséje volt, mert az éber előkészítő csapat feltűnő nyilat és még egy külön jelet is rajzolt alkoholos filctollal a tervezett beavatkozás helyére. Így végül a sebészek nem rontották el a műtétet, és a beteg hamar felépült.
Az esetről a BMJ orvosi folyóirat számolt be, kiemelve annak fontosságát, hogy a sebészcsapatnál legyen egy ellenőrző lista, amin végigmennek, mielőtt elkezdik a műtétet, és így teljesen kiküszöbölhetők legyenek a rossz vagy félreértett információk miatti bonyodalmak.