2020 májusában a világ a Covid-járványtól szenvedett. Az Egészségügyi Világszervezet alig két hónappal korábban nyilvánította világjárványnak a Covid19-et, és ekkor zárkóztak be az országok. Pakisztánban is komoly korlátozásokat vezettek be, pl. törölték az összes belföldi repülőjáratot. Májusban aztán újranyitották a legfontosabb útvonalakat, pl. a Lahore-Karacsi viszonylatot.
Május 22-én 91 utas és 8 fős személyzet szállt be az Airbus A320 típusú gépbe Lahore repülőterén. A repülés a járvány ellenére rutinműveletnek ígérkezett, az út mindössze 90 perces volt, az idő kiváló, és a pilóták úgy ismerték ezt az útvonalat, mint a tenyerüket.
A PIA 8303-as járatának parancsnoka aznap Szadzsad Gul volt, aki addig 17 ezer órát gyűjtött össze. A vállalatnál kiemelt szerepet élvezett, ő felelt a repülések minőségellenőrzéséért. Az elsőtiszt, Uszman Azam ugyan már tíz éve volt a légitársaságnál, de még csak 2,100 órát repült. A pilóták azt beszélték meg, hogy odafelé Azam elsőtiszt vezeti majd a gépet (pilot flying, PF), és a kapitány támogatja majd őt, illetve rádiózik (pilot monitoring, PM).
Az eseményekhez az is hozzátartozik, hogy Pakisztánban ekkor a ramadán szent hónapját ünnepelték, amikor az emberek egyebek mellett hajnaltól estig minden nap böjtölnek. A gép 13:05-kor indult Lahoréből, ez azt jelentette, hogy a hajnali étkezés óta, vagyis a pilótk már órák óta nem fogyasztottak egy falat ételt és egy korty folyadékot sem. Ennek később jelentősége lett.
A felszállás és repülés az utazómagasságon problémamentes volt. A baleseti vizsgálóknak azonban később feltűnt, hogy a két pilóta folyamatosan a járványról beszélgetett. Ez nem volt meglepő, hiszen friss élmény volt mindenki számára a világ bezárkózása. A repüléssel nem összefüggő, hosszú beszélgetés azonban előre vetítette a személyzeti munkamegosztás problémáját.
Az angolul Crew Resource Managementnek (CRM) nevezett folyamat a repülésben azt jelenti, a kapitánynak úgy kell elosztania a feladatokat, hogy mindenki tisztában legyen a saját feladatával, hogy mindenki a meghatározott tevékenységet végezze, és ne mással foglalkozzon, és hogy a személyzet egyértelműen közölje a saját feladatkörében tapasztaltakat. Ugyanakkor közben nyitottnak kell lenni az alacsonyabb beosztású munkatárs javaslataira is. Bár a kapitányok rangban az elsőtisztek felett állnak, ennek a hierarchiának nem szabad érződnie a gép irányításában – a parancsok osztogatása helyett az együttműködés, a közös problémamegoldás a működési elv. Olvasóink nemsokára látni fogják, hogy ezek a hasznos és a biztonságot szolgáló elvek egyáltalán nem érvényesültek ezen a járaton.
13:24-kor a Karacsi irányítás közölte a pilótákkal, hogy a 25-ös bal pályára várhatják majd a bevezetést és a leszállást a főváros repülőterén.
Az alábbi repülési térkép nekünk, nem szakértőknek nehezen értelmezhetők, de ezek egyértelműen és egyszerűen jelzik a pilóták számára, milyen navigációs pontokon át jutnak el a célállomásig. Ezek a térképek azt is előírják, milyen magasságon kell lennie a repülőgépnek ezeken a navigációs pontokon ahhoz, hogy a leszállás engedélyezhető legyen majd.
A Lahore-Karacsi útvonalon is ilyen pontok felett kellett elrepülnie a 8303-as járatnak. Az utolsó ilyen pont 17 kilométerre volt a repülőtértől. A SABEN nevű pont felett kellett megkezdeni a végső megközelítést. Ezen a navigációs ponton a gépnek 1000 méter magasságon kellett lennie.
A terv azt is előírta, hogy ha itt magasabban lenne a gép a szabályosnál, egy kört kell tennie, hogy a személyzet a megfelelő mértékben csökkenthesse a magasságot. Ez a kör kb. 40 kilométer pluszt jelentett, ami elegendő időt ad a pilótáknak, hogy rendezzék a soraikat.
A személyzet mindezeket be is programozta a fedélzeti számítógépbe. Az elsőtisztnek, aki a gépet vezette, ekkor eligazítást kellett volna tartania a tervezett megközelítésről, az egyes fázisokról, és arról, mi a teendő, ha meg kell szakítani majd a leszállást. Ennek a briefingnek az a célja, hogy a két pilóta ellenőrizhesse egymást, az elmondottak szabályosságát, közben ellenőrizze a beprogramozott útvonal helyességét, és hogy a pilóták összpontosítsanak az előttük álló feladatokra, A PIA járatán azonban ez elmaradt, mert a két pilóta folytatta a Covidról szóló beszélgetést. Az is különös volt, hogy az elsőtiszt rádiózott az irányítóval, nem pedig a kapitány, holott a Karacsi felé vezető úton a kapitány volt a „kisegítő”, és az elsőtiszt repülte az Airbust.
14:15-kor az irányító engedélyezte, hogy a járat süllyedjen a 100-as repülési szintre, azaz 10 ezer lábra, 3 ezer méter magasságra és haladjon a MAKLI ponthoz, amely után következett SABEN. A szabályok szerint a gépet vezető pilótának kell beállítania az előírt magasságot a műszerfalonm és azt kell mondania:
100-as szint beállítva.
A társának ellenőriznie kell, hogy a megfelelő értéket és süllyedési módot állította-e be. Ha igen, akkor ezt kell közölnie:
100-as szint, ellenőrizve.
Ez is elmaradt, ami már a második súlyos hiba volt a pilótáktól. Az egyikük egyetlen szó nélkül odatekerte a gombot, a társa pedig nem ellenőrizte őt.
Fontos volt az is, hogy mivel a járvány miatt kicsi légiforgalom lehetővé tette, az irányító azt engedélyezte, hogy egyenesen repüljenek a MAKLI ponthoz. A pilóták tulajdonképpen levághattak egy kanyart, és rövidebb úton közelíthettek a repülőtérhez, ami azt jelentette, hogy hamarabb megérkezhetnek majd Karacsiba. Ez viszont azt feltételezte, hogy a személyzetnek át kell programoznia a robotpilótát a rövidebb útvonalra. A robotpilóta azonban az eredeti útvonalterven maradt, és a beállított értékek szerint, lassú süllyedéssel csökkentette a magasságot, miközben a pilóták már a rövidített útvonalon MAKLI navigációs pont felé kormányoztak.
Petter Homfeldt oktatókapitány, Youtuber szerint ismét hibáztak ezzel a pilóták.
A személyzetnek sosem szabad vakon bíznia a számítógépben, hanem mindig ellenőriznünk kell a működését. Ezért pl. a távolságokat fejben is számolnunk kell. Ha a pilóták ezt az egyszerű számolást elvégezték volna, rájönnek, hogy a lerövidített útvonal miatt gyorsabban kell süllyedniük, ehhez pedig át kell programozni a robotpilótát. De nem ellenőrizték a rendszert, amely tette a dolgát az eredeti programozás szerint. Vagyis túl lassan süllyedt a gép.
Az oktató arra is felhívja a figyelmet, hogy az eredeti repülési terv szerint a pilóták az út elején beprogramozták a várakozási kört a repülőtér előtt, a SABEN ponton. Ha viszont úgy döntenek, hogy nem akarnak várakozni, ezt ki kellett volna törölni a számítógépből.
Vagyis ismét arról volt szó, hogy folyamatosan figyelniük kellett volna a helyzetet, és az irányítás utasításának megfelelően átprogramozni a robotpilótát. Ők ehelyett azonban még mindig a járványról beszélgettek.
Az irányítás ezután ötször is hívta az Airbust, de nem kapott választ. Az irányító ezért megkért egy másik PIA-gépet, hogy próbálja az is felvenni a kapcsolatot a 8303-as járattal. Végül csak akkor sikerült elérni az Airbust, amikor a vészhelyzeti frekvencián hívták. Mint kiderült, a kapitány azelőtt átváltott a repülőtéri torony rádiócsatornájára, hogy erre engedélyt kapott volna. Ez megint egy megengedhetetlen lépés volt.
A járat tovább ereszkedett, az eredetileg beprogramozott lassú süllyedéssel, mert a robotpilóta „azt hitte”, hogy a repülőtér előtt meg kell majd repülnie az előre beállított várakozási kört is. Csakhogy az irányító és a pilóták is arra készültek, hogy a gép egyenesen, a lerövidített útvonalon halad majd, végül pedig körözés nélkül leszáll Karacsiban.
Amikor a járat elérte az utolsó előtti, MAKLI nevű navigációs pontot, 9,300 lábon repült, azaz 2,800 méter magasságon. Az előírások szerint a következő, az utolsó navigációs ponton, SABEN-nél azonban már csak 3,000 lábon, vagyis ezer méteren kellett repülnie. A két pont mindössze hat és fél kilométer távolságra volt egymástól, ez alatt kellett volna közel kétezer métert süllyednie a 8303-as járatnak. Petter Hornfeldt kapitány szerint itt még könnyen beavatkozhattak volna a pilóták.
Ebben a pillanatban még semmilyen veszély nem fenyegette a gépet és az utasokat. Ha a pilóták észreveszik, hogy túl magasan vannak és túl nagy sebességgel repülnek a leszálláshoz, megtehették volna az eleve beprogramozott várakozási kört – amit ugye korábban elfelejtettek kitörölni a számítógépből. Az a plusz 40 kilométer segítette volna őket, hogy lelassítsanak és elérjék a kitűzött magasságot. Helyesbíteni, elismerni, hogy még időre van szükségünk, nem jelet arcvesztést, ez egy normális dolog az életben.
A pilóták nem jöttek rá a hibára, hanem lassan folytatták az ereszkedést. Az irányító azonban észrevette, hogy a gép kétszer olyan magasan van, mint az megfelelő lenne, és megkérdezte:
Pakisztán 8303, erősítse meg, hogy elegendő a távolság a magasság csökkentésére.
Gul kapitány visszaigazolta ezt, de az irányító kérdése nyomán végre körülnézett a pilótafülkében, és döbbenten látta, hogy elfelejtették kitörölni a várakozási kört a repülési tervből. A kapitány sürgetésére az elsőtiszt most ezt megtette, majd megkérdezte a kapitányt, jelentsék-e a problémát a toronynak.
Ha a kapitány ekkor úgy dönt, hogy jelenti, túl magasan repülnek és túl nagy a sebesség, nem történik meg a katasztrófa. De Gul azt mondta:
Ne jelentsd. Azt mondd a toronynak, hogy rajta vagyunk a siklópályán.
A következő perceket a további kapkodás jellemezte. A pilóták végre átállították a lassú süllyedést nagyobb ereszkedésre, és kibocsátották az áramlásrontó lapokat, hogy fékezzék a gépet, azonban a sebességet véletlenül nagyobbra, 255 csomóra, 472 kilométer per órára állították be. Az Airbus nagy sebességgel, meredeken kezdett ereszkedni.
A problémát közben követték a toronyban, és az irányító főnöke átvette a gép bevezetését. Ezt rádiózta a járatnak:
Jelentse a repülési szintjét!
Gul kapitány csalt, és a 7,700 lábnál kisebb magasságot mondott be.
7,500-ról süllyedünk 3000 lábra.
Az irányító ekkor megadta a repülőtér távolságát, ezzel jelezte, hogy kevés lesz az idő csökkenteni a magasságot.
10 mérföldre, 16 kilométerre vannak a leszállópályától.
A kapitány azonban azt válaszolta, ez nem jelent problémát. Ekkor az egyik pilóta kiengedte a futóműveket, de ahogy eddig is, most sem ellenőrizték egymást, nem mondták be hangosan, milyen műveletet hajtottak végre. A futók a légellenállást növelték, így nagyobb ütemben tudott ereszkedni a gép. A gép orra meredeken lefelé mutatott, a süllyedés mértéke messze felülmúlta az ilyen magasságban normális értéket.
Ahogy átrepülték a SABEN navigációs pontot, a gép magassága még mindig a kétszerese volt az előírtnak, pedig a szabályok szerint itt már a leszállásra előkészítve kellett volna lennie a gépnek.
14:31-kor az irányító jelentkezett.
Kitérhetnek a várakozási körre, ha akarják.
Mire a kapitány utasította a gépet vezető elsőtisztet, felelje azt, hogy minden rendben van, holott ez a segítő pilóta, vagyis itt most épp a kapitány dolga lett volna. Azam hat másdperc múlva rádiózott az irányítónak:
Negatív, uram, nincs gond. Meg tudjuk csinálni.
Nem sokkal később újra jelentkezett az irányító és a következő párbeszéd zajlott le közte és a kapitány között.
- Pakisztán 8303, forduljon 180 fokos irányra.
- Uram, le tudunk szállni, nemsokára elérjük a 3 ezer lábat, stabilizálva repülünk a 25 bal pálya felé.
- Negatív, azonnal forduljon 180 fokra.
A balesti vizsgálók megdöbbentek a felvételek és adatok értékelésekor, a pilóták ugyanis nem teljesítették az utasítást, hanem folytatták a leszállópálya megközelítését. Ráadásul a gép még 3900 láb magasságban volt, tehát a kapitány ismét hazudott.
Még mindig 242 csomó volt a gép sebessége, ez pedig túl magas volt a fékszárnyak kinyitásához. Megszólalt a „túl nagy sebesség” (overspeed) hangjelzés, és piros felirat jelent meg a műszerfalon, de a pilóták nem reagáltak ezekre.
Szinte azonnal még nagyobb lett a káosz. A gyári beállítások szerint a robotpilóta a túl meredek süllyedéskor lekapcsolódik, mert a rendszer azt feltételezi, hogy valami baj van. Miután a gép elérte a döbbenetesen meredek 13,7 fokos negatív állásszöget, vagyis szinte lefelé lógott a levegőben, valóban lekapcsolt a robotpilóta. Az ezt jelző hangos dudaszó azonban nem hallatszott az egyéb hangjelzések között, bár a műszerfalon ennek a piros felirata is megjelent. A pilóták azonban erre sem reagáltak, így a következő másodpercekben senki nem vezette az Airbust.
Az irányító ekkor ismét jelentkezett.
Uram, 5 mérföldre, 8 kilométerre vannak a földet éréstől, és még mindig 3500 láb a magasságuk.
Mire a kapitány ezt a választ adta:
Vettem.
Az irányító erre megint figyelmeztette a járatot a magasságra, mire a személyzet ismét legyintett, de valaki közben behúzta a futóművet.
Petter Hornfeldt oktató szerint valószínűleg az elsőtiszt tette ezt, mert megértette, hogy nem szabad folytatni a leszállást.
Nincs rá más magyarázat, mint hogy meg akarta szakítani a leszállás folyamatát, mert rájött, hogy az irányító nem véletlenül diktálta a távolságot és magasságot.
Ekkor azonban az irányító engedélyezte a leszállást, a gép pedig tovább ereszkedett.
A baleseti jegyzőkönyvből tudjuk, hogy az elsőtiszt elkezdte emelni a gép orrát, igaz, nem szabályosan akarta végrehajtani az átstartolást, ekkor azonban a kapitány rászólt, hogy folytassa a leszállást, és a saját joystickjére tette át a gép irányítását. Az irányítás átvételét hangosan közölnie kellett volna, az elsőtisztnek pedig vissza kellett volna igazolnia, de ez elmaradt. Ez volt az utolsó pillanat, amikor megfordíthatták volna az eseményeket.
300 méteren a gépnek stabilizáltan, megfelelő sebességgel, lassan ereszkedve, kibocsátott fékszárnyakkat, futóművekkel, leszállásra készen kellett volna repülnie, a kötelező ellenőrzőlisták végrehajtása után. Ehelyett nagy sebességgel, 220 csomóval (407 kilométer per óra) száguldottak, ismét az előírtnál meredekebb süllyedéssel a leszállópálya felé, a kerekek kiengedése nélkül.
A repülőgép érzékelte, hogy nem bocsátották ki a futóművet, ezért újabb figyelmeztető jelzést adott, feliratokkal, hanggal, a futómű karjánál pedig egy piros nyíl mutatta, mi a teendő. A pilótáknak azonban fogalmuk sem volt a gépük állapotáról, hiszen a korábbi figyelmeztető jelzésekkel sem foglalkoztak.
Az Airbus a leszállósebességnél 75 csomóval, vagyis közel 140 kilométer per órával gyorsabban ért a leszállópálya fölé. A kapitány 2 méteres magasságban – még a levegőben, ami szintén szabályellenes – teljes fékezésre állította a hajtóműveket, de a sugárfék csak akkor aktiválódhat, ha a kinyitott futómű lengéscsillapítója egy bizonyos erővel benyomódik. A kerekek azonban behúzva feküdtek a gép hasában, így a hajtóművek sosem kezdték meg a fékezést.
A gép 14:34:28-kor hozzáért a betonhoz és el-elpattanva a talajtól 18 másodpercen át csúszott a pályán. Az utasok rémülten látták, hogy szikrákat hánynak a hajtóművek, és ijesztő volt a gép remegése is. A kapitány előre nyomta a joystickjét, az elsőtiszt pedig átstartolni akart, de ezt nem jelentette be, ezért hátrahúzta a saját irányítókarját, A két parancs kioltotta egymást, ezért semmi nem történt, az Airbus csúszott tovább.
Nem sokkal később tüzet jelzett a jobboldali hajtómű, a baloldalon pedig tönkrement a generátor. A hajtóművek súlyosan megsérültek a hasraszállásban. Mivel a gép nem lassult le kellőképpen, és az elsőtiszt is felkiáltott, a kapitány az átstartolás mellett döntött. Teljes gázt adott, és bár csak a baloldali hajtómű működött normálisan, sikerült elszakadnia a talajtól. Peter Hornfeldt kapitány szerint ez hiba volt.
Ha tovább csúsznak, nyilván elhagyják a pálya végét, de akkor is még a repülőtér területén belül, viszonylag közel a tűzoltókhoz és a mentőkhöz állt volna meg a gép. Lehet, hogy kigyullad az Airbus, de nem történik ilyen katasztrófa.
A sérült gép közel ezer méteres csúszás után a levegőbe emelkedett. A toronyból elképedve nézték az irányítók, de nem tehettek semmit. A fedélzeten teljes volt a káosz. Bár a jobboldali hajtómű nemsokára felpörgött, az olajcsövek szétszakadtak mindkét hajtóműben, és alig 1 perccel az átstartolás után szinte minden olaj elfolyt a gépből. Ez azt jelentette, hogy már csak perceik voltak hátra és leáll mindkét hajtómű.
Az Airbus 2160 láb magasságra, 650 méterre emelkedett. A pilóták új vektort kértek a toronytól, hogy megismételjék a leszállást. Közben az irányító vészhelyzetet hirdetett a repülőtéren, bár a pilóták nem jelentették, hogy nagy bajban vannak.
A baloldali hajtómű ekkor elkezdett leállni az olaj hiánya miatt. Azam elsőtiszt azonban eltévesztette a műszerfal jelzését, és ezt mondta a kapitánynak:
Húzd vissza a jobb gázkart!
Lehet, hogy ez azért volt, mert ez a hajtómű jelzett tüzet a földön csúszáskor, ezt nem lehetett kideríteni. Mindenesetre a személyzet azt a hajtóművet állította alapgázra, amelyik a levegőben tartotta a súlyosan sérült Airbust.
Ekkor a repülőtéri kör felénél jártak. Mivel a gép elveszítette a hajtóműveit, és az egyik generátort, leállt a teljes elektromos rendszer. Bár egy kis vészhelyzeti turbina kinyílt a gép hasán és elkezdett áramot termelni, a vezérlésbe épített, gyárilag beprogramozott védelmi rendszer kikapcsolt. Így az Airbus átesés elleni védelme is megszűnt.
A gép orra egyre magasabbra emelkedett, ahogy csökkent a sebesség. A két pilóta egyszerre mozgatta két joysticket, amit hangos „kettős kormányzás” (dual input) jelzés követett. Ez arra hívta fel a pilóták figyelmét, hogy az egyikük hagyja abba a kormányzást. A pilóták erre lejjebb engedték a gép orrát, de még messze voltak a leszállópályától. Elfogyott az idő.
Bár a pilóták rájöttek, hogy az eddig működő hajtóművet állították alapjáratra, és most felpörgették azt, az olaj elfolyása miatt ez a hajtómű is leállt. Immár nem volt, ami sebességet adjon a gépnek. Az elsőtiszt ezt kiáltotta:
Sebesség, adj sebességet!
A kapitány kétségbeesetten válaszolta:
Honnan vegyek sebességet?
Egy biztonsági kamera rögzítette a zuhanás pillanatát, ezt ide kattintva nézheti meg.
A pilóták megpróbáltak egy katonai repülőtér felé fordulni, de az is túl messze volt. A futóművet kiengedték, ami tovább növelte a légellenállást, és csökkentette a sebességet.
Mayday, mayday, mayday!
Ez volt az utolsó rádiózás a 8303-as járat fedélzetéről. Az Airbus egy lakónegyed utcájára zuhant.
Ez egy másik videófelvétel a lezuhanás pillanatáról:
A szárnyai először az épületek tetejét vágták le, aztán a gép az úttestnek csapódott. Alig 1400 méterre volt a katonai repülőtér leszállópályájától, és alig 100 méterre egy nyílt mezőtől.
A baleseti vizsgálatkor kiderült, hogy a kapitány megbukott a légitársaság eredeti pszichológiai alkalmassági vizsgáján 1996-ban, mert túlságosan erős volt benne a „főnöki hajlam”, a magasabb beosztással történő kérkedés. Gult a tapasztalatlanabbakkal szembeni lenéző, arrogáns viselkedés jellemezte. Megállapították azt is, hogy nem szívesen tartotta be mások utasításait, hogy az átlagnál alacsonyabb volt az intelligenciaszintje és stressztűrő képessége, és hogy nem ismerte elég alaposan a repülőgépek műszaki felépítését illetve rendszereit.
Olvasóink joggal kérdezik, ezek után miért szerződtették mégis? Szadzsad Gul fellebbezett a döntés ellen, és becsatolt öt olyan szakértői véleményt, amely alkalmasnak nevezte őt pilótának. Amikor a vállalat elutasította a fellebbezést, mert időközben megszűntették ezt a lehetőséget a felvételinél, Gul az ombudsmanhoz fordult, aki neki adott igazat. A férfiból így lett pilóta a PIÁ-nál, és így felejtette el mindenki a személyiségének első jellemzését.
A vizsgálat azt is kiderítette, hogy a kapitány szakmai anyagában egymás után sorakoztak a súlyos szabályszegések: az irányítás utasításainak be nem tartása, túl nagy magasságról történő leszállás, túl nagy sebességgel történő leszállás – csupa olyan súlyos hiba, mint ami itt végzetesnek bizonyult 98 ember számára.
Uszman Azam elsőtiszt nem kapott ilyen negatív értékeléseket, de a képességeit átlag alattinak minősítették a szimulátoros tréningeken, és csak alig-alig tudta teljesíteni a vizsgakövetelményeket.
A vizsgálók végül arra a sokkoló adatot is leírták, hogy a katasztrófa nyomán elvégzett ellenőrzések szerint a pakisztáni pilóták 40 százaléka hamisított engedéllyel repült.
A vizsgálókban az is felmerült, vajon a böjt hathatott-e negatívan a pilótákra? Ezért két csoport pilótát is teszteltek, az egyik csoport kevés folyadékkal a szervezetében repült a szimulátorban, a másik pedig alacsony vércukorszinttel, mert nem ehettek előtte. Mindkét csoport repülési teljesítménye drámaian csökkent. Az Európai Unió épp ezért megtiltotta a böjtölést a pilóták számára, de mivel nem írták bele a szabályzatba a ramadán idei böjtöt, máig sok muszlim pilóta a tiltás ellenére betartja a vallási szabályokat akkor is, ha szolgálatban van.
A következő videóban az utolsó rádiózást hallhatják, és megrázó képeket láthatnak a mentésről, ezt ide kattintva nézheti meg.