Összeütközött két gép Milánó repülőterén, 118 ember meghalt

2001. október 8-én reggel sűrű ködben készült felszállni a skandináv légitársaság MD-87 gépe a milánói Linate repülőtéren. A repülőgép már 280 km/h sebességgel száguldott a pályán, és már épp elemelkedett volna, amikor egy német üzleti gép keresztezte az útját. A Cessna felrobbant, az MD-87 pedig egy raktárba csapódott. A tűzben mindkét repülőgép összes utasa meghalt. A baleseti vizsgálat a repülőtér üzemeltetőjének súlyos szabályszegéseire hívta fel a figyelmet, illetve arra, hogy szinte semmilyen biztonsági eljárás nem volt megfelelő Linatén.

Egy hónappal 9/11 után

Pár héttel a világot megrengető New York-i és washingtoni terrortámadások után csendes reggelre ébredt Milánó második repülőtere. A terminál kávézójában Kylie Minogue Can’t Get You Out of My Head c. száma szólt, a tévében pedig épp azt mutatta egy hírcsatorna, hogy a messzi Kabult amerikai rakétacsapás érte. Ekkor kezdődött az afganisztáni háború az Al-Kaida terrorszervezet ellen, megtorlásképpen a 9/11-i támadásokért.

Ködben különösen fontos, hogy minden pilóta tudja, pontosan hol jár éppen a repülőtéren
Fotó: Hindustan Times

Milánóban és a környéken hatalmas volt a köd. Olyan sűrű tejföl vette körül a várost, amelyet az idősek sem tudtak felidézni. Linatén 200 méteres lett a látótávolság, ezért a járatokat késve indították, és kevesebb földi mozgást engedélyeztek egy időben a gépeknek, mint általában.

A reggeli hullám induló járatai között ott volt az SK686, a SAS Milánó-Koppenhága járata, amelyet egy MD-87 típusú gép teljesített. Egy másik induló a D-IEVEX jelű Cessna Citation CJ2 típusú üzleti repülőgép volt, a német Air Evex vállalata tulajdona. A Cessna Párizsba tartott, két olasz üzletemberrel a fedélzetén.

A skandináv gép földi útvonala

A katasztrófát szenvedett gép két hónappal a baleset előtt a linatei repülőtéren
Fotó: Daniel Thomas / Airliners.net

Az SAS járatának 07:35-kor kellett volna indulnia, de csak 07:54-kor kapta meg a taxizási, a gurulási engedélyét a toronytól a köd miatt.

Az MD-87 az északi repülőtéri előtérből, szakkifejezéssel élve apronról indult, a termináltól, ahol az utasszállító gépek felvették az utasokat.  Az ábrán a kék csík mutatja a útvonalát.

Az ábrán látható, hogy felül halad az R5 gurulóút, alul pedig az R6. A jobb oldali kék csík a skandináv MD-87 engedélyezett útvonala, a piros pedig a német üzleti gép útvonala, amelyre nem kaptak engedélyt a Cessna pilótái
Fotó: Pikappa / Wikimedia Commons

A gépnek az északi előtértől az R4 gurulóúton kellett megközelítenie a 36R jelű felszállópályát, északi irány felé. A személyzet gurulás közben, 08:01-kor szabályszerűen jelentette, hogy elhaladt a tűzoltóság épülete mellett. (Az ábrán ez a VV.FF jelű épület.) Az irányító nyugtázta a rádiózást, és átadta a járatot a toronynak, amelyhez egy új frekvenciára kellett kapcsolniuk a skandináv pilótáknak. A torony átvette őket, és megállásra utasította az MD-87-est, mert három repülőgép várakozott a felszállásra előttük.

Itt tehát minden szabályosan és az utasításoknak megfelelően történt. Nem úgy a másik oldalon. 

A nyugati előtér problémái 

Ezen a részen parkoltak az üzleti és a kisgépek. A nyugati apront elhanyagolták az előző években, miközben a terminált környékét és a fő felszállópályát többször korszerűsítették. Így a kisgépek „parkolóhelyén”, illetve az egyetlen gurulóúton elkoptak a felfestett jelzések és elrozsdásodtak a kihelyezett fém jelzőtáblák.

A kisebb gépek a budapesti  Liszt Ferenc repülőtéren is elkülönítve parkolnak. Az itteni jelzések mindenben megfelelnek az előírásoknak, és jól láthatók
Fotó: Baranyi Róbert / bud.hu

Mindez azonban nem jelentett gondot, mert a helyi kisgépes pilóták ismerték a repülőteret és annak hiányosságait. Emiatt az irányítókban is kialakult az a megszokás, hogy nem is nagyon figyeltek az üzleti és kisgépes pilóták rádiózásaira, sőt, gyakran velük olaszul beszéltek, holott a repülés kötelező közös nyelve az angol. Így a külföldi kereskedelmi járatok személyzete sokszor nem értette, mi történik a repülőtéren, holott a mindenkori helyzet alapos ismerete elengedhetetlen a biztonság szempontjából.

A nyugati előtér egy fejlesztést azért kapott, méghozzá az R6 (Romeo Six) jelű gurulóutat az 1960-as években. Ezt azért építették, hogy az üzleti gépeknek ne kelljen megkerülniük a repülőteret le- és felszálláskor, és eldöcögniük az utasépület előtt, az északi előtéren, hanem közvetlenül rácsatlakozhassanak a hosszú futópályára. A másik, a rövid felszállópálya már nem volt megfelelő a modern bizjetek számára.

Amikor megépült ez a gurulóút, nem az ICAO, a nemzetközi repülési szervezet előírásainak megfelelően nevezték el. A szabályos az lett volna, ha a repülőtéren az óramutató járásával megegyezően kapják a különböző utak a jelzéseket. Mivel R1, R2, R3 és R4 gurulóút már volt a repülőtéren, ezt R5-nek (Romeo Five-nak) kellett volna nevezni, majd R6-nak (Romeo Sixnek) azt a szakaszt, amely a terminál felé halad, ahogy az alábbi fotón látható.

Felül az ICAO előírásai szerinti számozás, alul pedig az, ahogy a hanyag üzemeltető elnevezte a két gurulóutat. Ennek is lehetett jelentősége a Cessna pilótáinak tévedésekor
Fotó: Youtube

Az olasz üzemeltető cég azonban érthetetlen okból megfordította az utolsó két számozást. Ez volt az egyik olyan ördögi részlet, amelynek szerepe lett a tragédiában.

Ráadásul ezen az új gurulóúton egyetlen kihelyezett táblajelzés sem segítette a pilótákat, hogy épp az R6 jelű útvonalon vannak. Ez egy újabb a tragikus tényezővé vált.

Érthetetlen jelzések

Az elvárt jelzések tehát hiányoztak innen, cserébe szerepelt az aszfalton az S4 és S5 (Sierra Four, Sierre Five) felfestés. Ezeket még akkor helyezték oda, amikor a repülőtér vezetői azon tanakodtak, hogyan lehetne bővíteni a nyugati előteret, hogy több üzleti gépnek legyen hely. A terveket aztán elvetették, a két jel azonban ott maradt a gurulóúton.

A két jelzés, amelyről nem tudtak az irányítók
Fotó: Youtube

És ezzel kapcsolatban jöjjön egy újabb ördögi apróság: a repülőtér üzemeltetője elfelejtette értesíteni az irányítást, hogy két jelzést felfestettek a gurulóútra, így a toronyban éveken át senkinek nem volt tudomása a Sierra Four és Sierra Five jelekről. Természetesen – sajnos – ennek is jelentősége lett.

Ami elromlott, úgy maradt

A pilóták tájékozódását, és az utasok biztonságát a földön segítik a gurulóutak és felszállópályák középvonalában levő lámpák, illetve az utakat, pályákat szegélyező színes fények. Az 1990-es években modernizálták ezt a földi fényrendszert is. Az R6 gurulóúton elvileg szakaszonként lehetett kapcsolgatni a középső, zöld fénysort a toronyból, de egyszer elromlott ez a szakaszolási funkció, és onnantól fogva vagy mindent fényt lekapcsoltak, vagy mindent égve hagytak. Mivel minden lámpát kiiktatni életveszélyes, ezért a repülőtér – ahelyett, hogy megjavították volna a rendszert –, azt a döntést hozta, hogy minden lámpa égjen.

A vörös stop-vonalon tilos áthaladni
Fotó: Brisbane Airport

A felszállópálya előtt, az előírások szerint egy vörös stop-vonalat helyeztek el, nehogy egy gép véletlenül egy felszálló járat elé keveredjen. A pilótáknak kötelező volt megállniuk ennél a vörös fényű vonalnál, amelyet egy lézerbiztosító is védett. 

Ez a lézer jelzett volna a toronyban, ha egy repülőgép engedély nélkül átgurult a vonalon – csakhogy lekapcsolták, mert túl sokszor történt vakriasztás a repülőtéren futkározó nyulak miatt.

Amikor elromlott a kapcsoló berendezés, a piros lámpák is állandóan bekapcsolva maradtak. Hogyan oldotta meg a helyzetet a felelőtlen olasz tulajdonos? A pilótáknak jelezniük kellett, ha elérték a piros tiltóvonalat: Ekkor, ha az irányító engedélyt adott a továbbgurulásra, áthajthattak a stopon. Petter Hörnfeldt oktatókapitány szerint ez szembemegy nem csak azzal, amit a képzéseken tanulnak a pilóták, de a józan ésszel is.

Nem tudok elképzelni ennél ijesztőbb üzemeltetést egy repülőtéren. Mi, pilóták, azt tanuljuk, hogy a vörös stop-vonalon tilos átmenni, hiszen mögötte ott van egy felszállópálya, amelyen épp közeledhet egy gép. Minden normális repülőtéren lekapcsolódik a vörös fényvonal, ha megkaptuk az engedélyt az áthaladásra. A szóbeli engedély mellett ez mutatja nekünk, hogy biztonságosan keresztezhetjük a pályát. Itt tovább villogott a vörös, miközben a gépek sorra ráhajtottak a pályára. Ez őrület!"

Olvasóink láthatják, mennyire igaz James Reason professzor „svájci sajt” modellje, amely szerint hiába van sok réteg egy szervezet védelmi rendszerében, ha lyukasak az egyes rétegek, mint az ementáli sajt.

A repülőtér legnagyobb hiányossága az volt, hogy tervezték ugyan egy földi radar beüzemelését, de az 1994-ben megvásárolt norvég berendezéshez egy talapzatot kellett volna építeni. Az illetékes olasz szervezetek pedig azon vitáztak, hogy biztonságos-e, ha megemelik a radart. Így a repülőtéren nem működött olyan eszköz, amellyel biztonságosan irányítani lehetett volna a gépek földi mozgását.

Jó lesz ez így is, eddig sem volt baj, ez után sem lesz.”

Az alábbi angol nyelvű videóban a repülőtéri jelzéseket mutatják be.

Ez a videó pedig a fényjelzéseket részletezi.

A Cessna pilótái félreértették az utasítást 

A Cessna hajnalban szállt fel Kölnben, hogy Milánóban felvegyen két utast, majd tovább repüljön Párizsba. 

A balesetben vétkes Cessna üzeti jet
Fotó: Wikimedia Commons

Már a milánói leszállás sem volt szabályos, mert a gép műszerezettsége és a két pilóta képzettsége szerint a földi látótávolságnak legalább 550 méternek kellett volna lennie, a felszálláshoz pedig 400 méteres látás volt szükséges. A ködben ugyanakkor a futópályán levő látótávolság csak 175-220 méter volt, tehát nem lett volna szabad landolniuk, de felszállniuk sem.

Az alábbi videóban olyan leszállásokat láthatnak, ahol a pilóták képzettsége és a gépek műszerei is lehetővé tették a leszállást ködös vagy rossz időben.

A Cessna Citation tehát szabálytalanul szállt le, és ezért a német pilóták voltak a felelősek, nekik kellett volna betartaniuk a saját képzettségüknek megfelelő előírásokat. Mindenesetre az üzleti gép a nyugati előtérre gurult, itt felvette az utasokat, majd a személyzet engedélyt kért az indulásra.

A földi irányító megadta az engedélyt a gurulásra, és a következő útvonalat diktálta:

Delta Victor X Ray, guruljon észak felé a Romeo 5-ös gurulóúton, és jelentkezzen, ha elérte a stop-vonalat a felszállópálya meghosszabbításának vonalában."

A német pilóta helyesen nyugtázta a gurulóutat, de nem pontosan mondta vissza az utasítást:

Vettem, Romeo 5, és jelentkezem, ha elértük a felszállópályát."

Az irányító ezt nem javította ki, ami a katasztrófához vezető újabb lépcsőfok lett. A rádiózásból ugyanis arra később következtettek a baleseti vizsgálók, hogy a Cessna pilótái ugyanazon az útvonalon akartak a felszálláshoz gurulni, ahonnan megérkeztek, ez pedig az a bizonyos később épített gurulóút volt, az R6 jelzésű, amelynek a szabályok szerint az R5 nevet kellett volna adni. Az alábbi ábrán zöld vonal jelzi az engedélyezett útvonalat, és piros, amelyet tévedésből kiválasztottak.

A Cessnának a zöld vonalon kellett volna haladnia, de a pilóták tévedésből a piros vonalon vezették a gépet
Fotó: Youtube

Persze, a pilóták azonnal észrevehették a tévedésüket, ha el tudják olvasni az R5 és R6 jeleket az aszfalton a gurulás megkezdésekor, de ezek már túlságosan kopottak voltak. Ráadásul, mint kiderült, nem szabványos méretben festették fel ezeket a betonra, ezért eleve rosszul lehetett őket látni a pilótafülkéből.

Az is megakadályozhatta volna a tragédiát, ha lett volna a gurulóút mellett függőleges jelzés, az a kis sárga tábla, amelyet önök is láthatnak, amikor épp külföldre utaznak, és a gépük a repülőtéren gurul a felszálláshoz – de az egyetlen ilyen tábla már olyan rozsdás volt, hogy nem lehetett leolvasni a feliratát.

A német személyzet tehát rossz irányba kanyarodott: a baloldali gurulóút helyett jobbra. 

A két pilóta azt hitte, hogy jó útvonalon halad, az irányító pedig nem látta őket, csak azt feltételezte, hogy minden rendben a Cessnával.

Az olasz nyelv is hozzájárult a tragédiához

A Cessna után egy olasz kisgép is engedélyt kért a gurulásra. Az irányító ugyanazt az útvonalat adta ennek a gépnek is, mint a német business jetnek, és hozzátette:

Figyelem, akkor kezdje meg a gurulást, amikor a Cessna Citation már elhaladt ön előtt."

Ha a német pilóták tudják, hogy látniuk kellene egy másik induló gépet, de nem találják sehol, lehet, hogy rájönnek a tévedésükre. Lehet, hogy ekkor megállnak és tisztázzák, mi is a helyes irány. Mivel azonban az irányító olaszul rádiózott a kisgéppel, a német pilóták nem értették a beszélgetést, ezért nyugodtan folytatták a gurulást a sűrű ködben a felszállópálya felé - a rossz útvonalon.

Az irányító sem tudja, hol jár a Cessna

2 perc múlva a német személyzet közölte:

Közeledünk a Sierra Four várakozási ponthoz."

Ez volt az a jel az aszfalton, amelyet akkor festettek oda, amikor a nyugati előtér bővítését fontolgatták. Erről felejtették el tájékoztatni az irányítókat az üzemeltetők. Az irányító meg is lepődött, és ezt felelte:

Delta Victor X Ray, erősítse meg a pozícióját!"

Mire a német pilóta így válaszolt:

Közeledünk a pályához. Sierra Four."

Ez sem volt szabályos válasz, de az irányító nem erre reagált, hanem arra, amit maga képzelt a szituációról.

Vettem, maradjon a várakozási ponton. Visszahívom."

Így sosem derült ki, tulajdonképpen hol kellene keresni a business jetet Linatén. A svájci sajton újabb lyuk keletkezett.

Az utolsó esély

A tragédia előtti utolsó jelentős mozzanat az volt, amikor az irányító továbbengedte a Cessnát.

Delta Victor X Ray, folytass a gurulást a fő előtéren át, kövesse az Alpha-vonalat."

A német pilóták ezt visszaigazolták.

Vettem, folytatjuk a gurulást a fő előtéren, követjük Alphát."

Mire az irányító ezt mondta:

Kérem, jelezze, ha elérte a fő gurulóutat!"

A baleseti vizsgálók szerint a Cessna pilótái ezt úgy érthették, hogy engedélyt kaptak a felszállópálya keresztezésére. A pálya túloldala már az északi előtér területe volt, és valóban ott húzódott a fő gurulóút.

A végzetes másodpercek

Az üzleti gép keresztezi a stop-vonalat és a felszállópályát
Fotó: Youtube

A Cessna Citation folytatta az útját, áthaladt a felfestett stop-jelzésen, majd a piros stop-vonalon is, ahol egy gondosan, szabályosan üzemeltetett repülőtéren minden gépnek meg kellett volna állnia. A két pilóta többször járt már itt korábban, így megszokták, hogy mindig égnek ezek a vörös lámpák a pálya előtt. A német pilóták abban a hitben voltak, hogy a Linatén szokásos módon áthaladhatnak a vörös vonalon és a felszállópályán, hiszen megkapták erre az engedélyt.

Ilyen üzleti kisgép ütközött össze az utasszállítóval
Fotó: Nigel Paine

Az üzleti gép a földi irányítás frekvenciáján kapta az utasításokat. Eközben a pálya déli végére gurult a skandináv utasszállító, a torony frekvenciáján kapott utasításnak megfelelően. A két gép személyzetei tehát nem hallották egymást, mert más frekvenciákon kellett rádiózniuk.

Egy MD-87 pilótafülkéje
Fotó: Airliners.net

08:06:29-kor a torony ezt mondta az SAS személyzetének:

Scandinavian 686, itt Linate. Engedélyezem a felszállást a 36-osról. Szélcsend van. Jelentse, ha megkezdte a nekifutást!"

 

Az SAS 686-os járata megkezdi a felszállást
Fotó: Youtube

Az utasgép elsőtisztje visszaigazolta az engedélyt, és bemondta, hogy a gép megkezdte a felszállást. A földi látótávolság mindössze 200 méter volt, ezért a személyzet csak néhány szaggatott vonalat látott maga előtt a pálya közepén. Az elsőtiszt szabály szerint jelezte a kapitánynak, amikor elérték a 130 csomót, majd a következő fontos sebességet.

130 csomó a sebességünk. … V1, emeld meg, rotáció!"

Az emelkedés megkezdésekor az MD-87 sebessége 146 csomó, vagyis 270 kilométer per óra volt. A főfutók még a pályán gurultak, miközben az orr már elkezdett emelkedni. Mindössze 4,8 másodperccel később egy fekete folt jelent meg a gép előtt a pályán, majd a felvillantak a Cessna lámpáinak fényei is. 

Az ütközés előtti pillanat egy animáción
Fotó: Cockpit Voice Recorder Database

Fél másodperccel az ütközés előtt hallani lehet a hangrögzítő felvételén, ahogy az egyik skandináv pilóta felkiált, tehát egyértelmű volt, hogy meglátta az üzleti gépet.

A katasztrófa

08:10:26-kor az MD-87-es orrfutója nekiütközött a Cessna függőleges vezérsíkjának. A következő pillanatban a jobboldali főfutó beleakadt a Cessna jobb szárnyába, majd szétszakította a kis gép törzsét. Az üzleti gép felrobbant, a benne ülők azonnal meghaltak.

Az ábra azt mutatja, hogy a Cessna keresztezte az MD-87 útját
Fotó: Flyverttostes Aviation Blog

Az ütközés ereje olyan nagy volt, hogy leszakította a jobboldali futóművet az utasszállítóról. Az elrepülő kerék és a felfüggesztése összezúzta a fékszárnyat, sérülést okozott a szárnyban, majd becsapódott a jobboldali hajtóműbe, amely leszakadt a pilonjáról, miközben számos elektromos és hidraulika-vezetéket tönkretett. A súlyosan sérült MD-87 végül a levegőbe emelkedett.

A két pilóta erején felül küzdött, hogy a levegőben tartsa a gépet. Joakim Gustaffson kapitány és Anders Hyllander elsőtiszt a légitársaság megbecsült, tapasztalt, átlagon felüli képességű pilótái voltak. Itt azonban esélyük sem volt. Hiába tolták ütközésig a gázkarokat, az utasszállító gép olyan brutális sérüléseket szenvedett, hogy lehetetlen volt a levegőben tartani.

A gép elérte a 10 méteres magasságot, amikor a baloldali hajtómű – amely valószínűleg beszívta a Cessna roncsainak darabjait –, elkezdett akadozni. Mivel nem volt elég teljesítmény, az MD-87 visszazuhant a pályára, kb. 166 csomós, vagyis 307 kilométer per órás sebességgel. A jobboldali futómű hiányában a jobb szárnyán csúszott, és jobbra perdült.

Az ütközés után roncsok borították el a futópályát, amiről nem tudott az irányítás
Fotó: BAAA

A pilóták megpróbálták fékezőállásba tenni a tönkrement baloldali hajtóművet, mert a kerékfékek nem működtek. Ez nem tartotta egyenesben a gépet, arra azonban elegendő volt, hogy ne legyen még nagyobb katasztrófa. 

A baleseti vizsgálat megállapította, hogy ha Gustaffson és Hyllander nem igyekeznek a baloldali sugárfékkel kormányozni, a sérült skandináv járat jobbra kanyarodva-csúszva belerohant volna a terminál előterén álló, indulásra váró, utasokkal teli repülőgépekbe, és talán magába a terminálba is.

Az MD-87 így elkerülte az utasfogadó épületet, de a pilóták nem tudták lelassítani. A gép 139 csomó, vagyis 257 kilométer per óra sebességgel nekiütközött a terminál melletti csomagkezelő raktárnak. Az épület teteje rászakadt a felrobbant repülőgépre, amelynek a fedélzetén mindenki meghalt. Négy földi dolgozó szintén meghalt.

Káosz a repülőtéren

A skandináv járat roncsa
Fotó: BAAA

Ez volt minden idők második legsúlyosabb földi ütközése a repülés történetében, de a szolgálatban levő vezetők három percig még nem jöttek rá, hogy katasztrófa történt. A repülőtér működésének hiányosságait jól mutatja, hogy bár 49 másodperccel a tragédia után egy repülőtéri alkalmazott felhívta a tornyot és jelezte, hogy robbanást hallott, az irányítók nem foglalkoztak a bejelentéssel, mert a ködben nem látták semmit, a radarjuk pedig nem működött.

Később egy rendőr közvetlenül a repülőtéri tűzoltókat hívta fel, hogy lángol a csomagraktár, és sérült emberek botorkálnak a füstben. A tűzoltók azonnal elindultak oltani, de a káoszban nem szóltak az irányítóknak, így ők tovább engedték forgalmat, mintha mi sem történt volna. Sőt, a torony két perccel a robbanás után a levegőben kereste az SAS 686-os járatot, és körbetelefonálta a környező szektorokat, hogy tudnak-e valamit a gépről.

Az MD-87-es vezérsíkja
Fotó: BAAA

A riasztást 08:13:26-kor adták ki, miután az egyik indulásra várakozó gép pilótája szólt a toronynak, hogy tűzcsóvát látott a pályán, és mintha égne valami a terminál mellett. De a káosznak még nem volt vége.

Az irányítók utasították a tűzoltókat, hogy ellenőrizzék a felszállópályát, nincsenek-e roncsok a betonon, amelyek veszélyt jelenthettek volna a forgalomra. A tűzoltók azonban ezt nem azonnali utasításként értékelték, és nem hajtották végre. Ezért történhetett, hogy a tragédia után 30 perccel egy guruló gép pilótája ezt mondta a rádióba:

Lángoló roncsok vannak a pályán."

Rossz belegondolni, hogy akár újabb katasztrófa is történhetett volna az elképesztő hanyagság és szervezetlenség miatt.

A baleseti vizsgálat

Petter Hörnfeld kapitány, youtuber azt mondta a vizsgálatról, hogy ilyen anyagot még sosem olvasott.

Ez a dokumentum leszedte a keresztvizet az olasz légügyi hatóságról és a repülőtér vezetőségéről. Ilyen sűlyos megállapítások még soha életemben nem láttam egy jelentésben."

A vizsgálati jegyzőkönyvben egyebek mellett az szerepel, hogy nem csak a német pilótáknak és a Cessnának, de a repülőtérnek sem lett volna szabad működnie ilyen ködben. Az irányítók azért is kaptak kritikát, mert a Cessna Citation leadott repülési tervének dokumentációjában szerepeltek a látótávolságról szóló korlátozások. Ha ezt alaposan elolvasta volna valaki, megint csak megelőzhető lett volna a tragédia.

Mintha bombatámadás érte volna a csomagraktárat
Fotó: La Repubblica

A jelentés súlyos hibának nevezte azt is, hogy nem működtek együtt a különböző repülőtéri szervezetek, nem dolgoztak ki vészhelyzeti eljárásokat és nem gyakorolták azokat, továbbá megszegték szinte az összes vonatkozó biztonsági előírást.

A dokumentum emellett elmarasztalta a repülőteret a táblák hiánya, az elkopott jelzések, a tönkrement biztosító berendezések miatt, illetve az olasz nyelvű rádiózás miatt is.

A jegyzőkönyv toxikusnak nevezte a munkahelyi légkört, amelyben a repülőtéri dolgozók félelmükben inkább nem jelentették a problémákat, nehogy kirúgják őket.

A jelentés kiemelte a skandináv pilóták képzettségét és hősiességét, ahogy minden erejükkel azon voltak, hogy irányítani tudják a végzetesen megsérült gépüket.

Az olasz légügyi hatóság vezetőjét 6 év 6 hónap börtönre ítélték az ügyben, míg mások 4 év börtönt kaptak. Bár az olasz parlament kegyelmet kért számukra, a legfelsőbb bíróság jóváhagyta az ítéleteket. A linatei repülőtér igazgatóját felmentették.