Összeütközött két gép Milánó repülőterén, 118 ember meghalt
Nézze meg a sporthíreket is
Iratkozzon fel hírlevelünkre Nézze meg a sporthíreket is
Csatlakozzon hozzánk közösségi oldalainkon is!
2001. október 8-én reggel sűrű ködben készült felszállni a skandináv légitársaság MD-87 gépe a milánói Linate repülőtéren. A repülőgép már 280 km/h sebességgel száguldott a pályán, és már épp elemelkedett volna, amikor egy német üzleti gép keresztezte az útját. A Cessna felrobbant, az MD-87 pedig egy raktárba csapódott. A tűzben mindkét repülőgép összes utasa meghalt. A baleseti vizsgálat a repülőtér üzemeltetőjének súlyos szabályszegéseire hívta fel a figyelmet, illetve arra, hogy szinte semmilyen biztonsági eljárás nem volt megfelelő Linatén.
Egy hónappal 9/11 után
Pár héttel a világot megrengető New York-i és washingtoni terrortámadások után csendes reggelre ébredt Milánó második repülőtere. A terminál kávézójában Kylie Minogue Can’t Get You Out of My Head c. száma szólt, a tévében pedig épp azt mutatta egy hírcsatorna, hogy a messzi Kabult amerikai rakétacsapás érte. Ekkor kezdődött az afganisztáni háború az Al-Kaida terrorszervezet ellen, megtorlásképpen a 9/11-i támadásokért.
Fotó: Hindustan Times
Milánóban és a környéken hatalmas volt a köd. Olyan sűrű tejföl vette körül a várost, amelyet az idősek sem tudtak felidézni. Linatén 200 méteres lett a látótávolság, ezért a járatokat késve indították, és kevesebb földi mozgást engedélyeztek egy időben a gépeknek, mint általában.
A reggeli hullám induló járatai között ott volt az SK686, a SAS Milánó-Koppenhága járata, amelyet egy MD-87 típusú gép teljesített. Egy másik induló a D-IEVEX jelű Cessna Citation CJ2 típusú üzleti repülőgép volt, a német Air Evex vállalata tulajdona. A Cessna Párizsba tartott, két olasz üzletemberrel a fedélzetén.
A skandináv gép földi útvonala
Fotó: Daniel Thomas / Airliners.net
Az SAS járatának 07:35-kor kellett volna indulnia, de csak 07:54-kor kapta meg a taxizási, a gurulási engedélyét a toronytól a köd miatt.
Az MD-87 az északi repülőtéri előtérből, szakkifejezéssel élve apronról indult, a termináltól, ahol az utasszállító gépek felvették az utasokat. Az ábrán a kék csík mutatja a útvonalát.
Fotó: Pikappa / Wikimedia Commons
A gépnek az északi előtértől az R4 gurulóúton kellett megközelítenie a 36R jelű felszállópályát, északi irány felé. A személyzet gurulás közben, 08:01-kor szabályszerűen jelentette, hogy elhaladt a tűzoltóság épülete mellett. (Az ábrán ez a VV.FF jelű épület.) Az irányító nyugtázta a rádiózást, és átadta a járatot a toronynak, amelyhez egy új frekvenciára kellett kapcsolniuk a skandináv pilótáknak. A torony átvette őket, és megállásra utasította az MD-87-est, mert három repülőgép várakozott a felszállásra előttük.
Itt tehát minden szabályosan és az utasításoknak megfelelően történt. Nem úgy a másik oldalon.
A nyugati előtér problémái
Ezen a részen parkoltak az üzleti és a kisgépek. A nyugati apront elhanyagolták az előző években, miközben a terminált környékét és a fő felszállópályát többször korszerűsítették. Így a kisgépek „parkolóhelyén”, illetve az egyetlen gurulóúton elkoptak a felfestett jelzések és elrozsdásodtak a kihelyezett fém jelzőtáblák.
Fotó: Baranyi Róbert / bud.hu
Mindez azonban nem jelentett gondot, mert a helyi kisgépes pilóták ismerték a repülőteret és annak hiányosságait. Emiatt az irányítókban is kialakult az a megszokás, hogy nem is nagyon figyeltek az üzleti és kisgépes pilóták rádiózásaira, sőt, gyakran velük olaszul beszéltek, holott a repülés kötelező közös nyelve az angol. Így a kereskedelmi járatok személyzete sokszor nem értette, mi történik a repülőtéren, holott a mindenkori helyzet alapos ismerete elengedhetetlen a biztonság szempontjából.
A nyugati előtér egy fejlesztést azért kapott, méghozzá az R6 (Romeo Six) jelű gurulóutat az 1960-as években. Ezt azért építették, hogy az üzleti gépeknek ne kelljen megkerülniük a repülőteret le- és felszálláskor, és eldöcögniük az utasépület előtt, az északi előtéren, hanem közvetlenül rácsatlakozhassanak a hosszú futópályára. A másik, a rövid felszállópálya már nem volt megfelelő a modern bizjetek számára.
Amikor megépült ez a gurulóút, nem az ICAO, a nemzetközi repülési szervezet előírásainak megfelelően nevezték el. A szabályos az lett volna, ha a repülőtéren az óramutató járásával megegyezően kapják a különböző utak a jelzéseket. Mivel R1, R2, R3 és R4 gurulóút már volt a repülőtéren, ezt R5-nek (Romeo Five-nak) kellett volna nevezni, majd R6-nak (Romeo Sixnek) azt a szakaszt, amely a terminál felé halad, ahogy az alábbi fotón látható.
Fotó: Youtube
Az olasz üzemeltető cég azonban érthetetlen okból megfordította az utolsó két számozást. Ez volt az egyik olyan ördögi részlet, amelynek szerepe lett a tragédiában.
Ráadásul ezen az új gurulóúton egyetlen kihelyezett táblajelzés sem segítette a pilótákat, hogy épp az R6 jelű útvonalon vannak. Ez egy újabb a tragikus tényezővé vált.
Érthetetlen jelzések
Az elvárt jelzések tehát hiányoztak innen, cserébe szerepelt az aszfalton az S4 és S5 (Sierra Four, Sierre Five) felfestés. Ezeket még akkor helyezték oda, amikor a repülőtér vezetői azon tanakodtak, hogyan lehetne bővíteni a nyugati előteret, hogy több üzleti gépnek legyen hely. A terveket aztán elvetették, a két jel azonban ott maradt a gurulóúton.
Fotó: NAP / Youtube
És ezzel kapcsolatban jöjjön egy újabb ördögi apróság: a repülőtér üzemeltetője elfelejtette értesíteni az irányítást, hogy két jelzést felfestettek a gurulóútra, így a toronyban éveken át senkinek nem volt tudomása a Sierra Four és Sierra Five jelekről. Természetesen – sajnos – ennek is jelentősége lett.
Ami elromlott, úgy maradt
A pilóták tájékozódását, és az utasok biztonságát a földön segítik a gurulóutak és felszállópályák középvonalában levő lámpák, illetve az utakat, pályákat szegélyező színes fények. Az 1990-es években modernizálták ezt a földi fényrendszert is. Az R6 gurulóúton elvileg szakaszonként lehetett kapcsolgatni a középső, zöld fénysort a toronyból, de egyszer elromlott ez a szakaszolási funkció, és onnantól fogva vagy mindent fényt lekapcsoltak, vagy mindent égve hagytak. Mivel minden lámpát kiiktatni életveszélyes, ezért a repülőtér – ahelyett, hogy megjavították volna a rendszert –, azt a döntést hozta, hogy minden lámpa égjen.
Fotó: Brisbane Airport
A felszállópálya előtt, az előírások szerint egy vörös stop-vonalat helyeztek el, nehogy egy gép véletlenül egy felszálló járat elé keveredjen. A pilótáknak kötelező volt megállniuk ennél a vörös fényű vonalnál, amelyet egy lézerbiztosító is védett.
Ez a lézer jelzett volna a toronyban, ha egy repülőgép engedély nélkül átgurult a vonalon – csakhogy lekapcsolták, mert túl sokszor történt vakriasztás a repülőtéren futkározó nyulak miatt.
Amikor elromlott a kapcsoló berendezés, a piros lámpák is állandóan bekapcsolva maradtak. Hogyan oldotta meg a helyzetet a felelőtlen olasz tulajdonos? A pilótáknak jelezniük kellett, ha elérték a piros tiltóvonalat: Ekkor, ha az irányító engedélyt adott a továbbgurulásra, áthajthattak a stopon. Petter Hörnfeldt oktatókapitány szerint ez szembemegy nem csak azzal, amit a képzéseken tanulnak a pilóták, de a józan ésszel is.
Nem tudok elképzelni ennél ijesztőbb üzemeltetést egy repülőtéren. Mi, pilóták, azt tanuljuk, hogy a vörös stop-vonalon tilos átmenni, hiszen mögötte ott van egy felszállópálya, amelyen épp közeledhet egy gép. Minden normális repülőtéren lekapcsolódik a vörös fényvonal, ha megkaptuk az engedélyt az áthaladásra. A szóbeli engedély mellett ez mutatja nekünk, hogy biztonságosan keresztezhetjük a pályát. Itt tovább villogott a vörös, miközben a gépek sorra ráhajtottak a pályára. Ez őrület!"
Olvasóink láthatják, mennyire igaz James Reason professzor „svájci sajt” modellje, amely szerint hiába van sok réteg egy szervezet védelmi rendszerében, ha lyukasak az egyes rétegek, mint az ementáli sajt.
A repülőtér legnagyobb hiányossága az volt, hogy tervezték ugyan egy földi radar beüzemelését, de az 1994-ben megvásárolt norvég berendezéshez egy talapzatot kellett volna építeni. Az illetékes olasz szervezetek pedig azon vitáztak, hogy biztonságos-e, ha megemelik a radart. Így a repülőtéren nem működött olyan eszköz, amellyel biztonságosan irányítani lehetett volna a gépek földi mozgását.
Jó lesz ez így is, eddig sem volt baj, ez után sem lesz.”
Az alábbi angol nyelvű videóban a repülőtéri jelzéseket mutatják be.
Ez a videó pedig a fényjelzéseket részletezi.
A Cessna pilótái félreértették az utasítást
A Cessna hajnalban szállt fel Kölnben, hogy Milánóban felvegyen két utast, majd tovább repüljön Párizsba.
Fotó: Wikimedia Commons
Már a milánói leszállás sem volt szabályos, mert a gép műszerezettsége és a két pilóta képzettsége szerint a földi látótávolságnak legalább 550 méternek kellett volna lennie, a felszálláshoz pedig 400 méteres látás volt szükséges. A ködben ugyanakkor a futópályán levő látótávolság csak 175-220 méter volt, tehát nem lett volna szabad landolniuk, de felszállniuk sem.
Az alábbi videóban olyan leszállásokat láthatnak, ahol a pilóták képzettsége és a gépek műszerei is lehetővé tették a leszállást ködös vagy rossz időben.
A Cessna Citation tehát szabálytalanul szállt le, és ezért a német pilóták voltak a felelősek, nekik kellett volna betartaniuk a saját képzettségüknek megfelelő előírásokat. Mindenesetre az üzleti gép a nyugati előtérre gurult, itt felvette az utasokat, majd a személyzet engedélyt kért az indulásra.
A földi irányító megadta az engedélyt a gurulásra, és a következő útvonalat diktálta:
Delta Victor X Ray, guruljon észak felé a Romeo 5-ös gurulóúton, és jelentkezzen, ha elérte a stop-vonalat a felszállópálya meghosszabbításának vonalában."
A német pilóta helyesen nyugtázta a gurulóutat, de nem pontosan mondta vissza az utasítást:
Vettem, Romeo 5, és jelentkezem, ha elértük a felszállópályát."
Az irányító ezt nem javította ki, ami a katasztrófához vezető újabb lépcsőfok lett. A rádiózásból ugyanis arra később következtettek a baleseti vizsgálók, hogy a Cessna pilótái ugyanazon az útvonalon akartak a felszálláshoz gurulni, ahonnan megérkeztek, ez pedig az a bizonyos később épített gurulóút volt, az R6 jelzésű, amelynek a szabályok szerint az R5 nevet kellett volna adni. Az alábbi ábrán zöld vonal jelzi az engedélyezett útvonalat, és piros, amelyet tévedésből kiválasztottak.
Fotó: NAP / Youtube
Persze, a pilóták azonnal észrevehették a tévedésüket, ha el tudják olvasni az R5 és R6 jeleket az aszfalton a gurulás megkezdésekor, de ezek már túlságosan kopottak voltak. Ráadásul, mint kiderült, nem szabványos méretben festették fel ezeket a betonra, ezért eleve rosszul lehetett őket látni a pilótafülkéből.
Az is megakadályozhatta volna a tragédiát, ha lett volna a gurulóút mellett függőleges jelzés, az a kis sárga tábla, amelyet önök is láthatnak, amikor épp külföldre utaznak, és a gépük a repülőtéren gurul a felszálláshoz – de az egyetlen ilyen tábla már olyan rozsdás volt, hogy nem lehetett leolvasni a feliratát.
A német személyzet tehát rossz irányba kanyarodott: a baloldali gurulóút helyett jobbra.
A két pilóta azt hitte, hogy jó útvonalon halad, az irányító pedig nem látta őket, csak azt feltételezte, hogy minden rendben a Cessnával.
Az olasz nyelv is hozzájárult a tragédiához
A Cessna után egy olasz kisgép is engedélyt kért a gurulásra. Az irányító ugyanazt az útvonalat adta ennek a gépnek is, mint a német business jetnek, és hozzátette:
Figyelem, akkor kezdje meg a gurulást, amikor a Cessna Citation már elhaladt ön előtt."
Ha a német pilóták tudják, hogy látniuk kellene egy másik induló gépet, de nem találják sehol, lehet, hogy rájönnek a tévedésükre. Lehet, hogy ekkor megállnak és tisztázzák, mi is a helyes irány. Mivel azonban az irányító olaszul rádiózott a kisgéppel, a német pilóták nem értették a beszélgetést, ezért nyugodtan folytatták a gurulást a sűrű ködben a felszállópálya felé - a rossz útvonalon.
Az irányító sem tudja, hol jár a Cessna
2 perc múlva a német személyzet közölte:
Közeledünk a Sierra Four várakozási ponthoz."
Ez volt az a jel az aszfalton, amelyet akkor festettek oda, amikor a nyugati előtér bővítését fontolgatták. Erről felejtették el tájékoztatni az irányítókat az üzemeltetők. Az irányító meg is lepődött, és ezt felelte:
Delta Victor X Ray, erősítse meg a pozícióját!"
Mire a német pilóta így válaszolt:
Közeledünk a pályához. Sierra Four."
Ez sem volt szabályos válasz, de az irányító nem erre reagált, hanem arra, amit maga képzelt a szituációról.
Vettem, maradjon a várakozási ponton. Visszahívom."
Így sosem derült ki, tulajdonképpen hol kellene keresni a business jetet Linatén. A svájci sajton újabb lyuk keletkezett.
Az utolsó esély
A tragédia előtti utolsó jelentős mozzanat az volt, amikor az irányító továbbengedte a Cessnát.
Delta Victor X Ray, folytass a gurulást a fő előtéren át, kövesse az Alpha-vonalat."
A német pilóták ezt visszaigazolták.
Vettem, folytatjuk a gurulást a fő előtéren, követjük Alphát."
Mire az irányító ezt mondta:
Kérem, jelezze, ha elérte a fő gurulóutat!"
A baleseti vizsgálók szerint a Cessna pilótái ezt úgy érthették, hogy engedélyt kaptak a felszállópálya keresztezésére. A pálya túloldala már az északi előtér területe volt, és valóban ott húzódott a fő gurulóút.
A végzetes másodpercek
Fotó: NAP / Youtube
A Cessna Citation folytatta az útját, áthaladt a felfestett stop-jelzésen, majd a piros stop-vonalon is, ahol egy gondosan, szabályosan üzemeltetett repülőtéren minden gépnek meg kellett volna állnia. A két pilóta többször járt már itt korábban, így megszokták, hogy mindig égnek ezek a vörös lámpák a pálya előtt. A német pilóták abban a hitben voltak, hogy a Linatén szokásos módon áthaladhatnak a vörös vonalon és a felszállópályán, hiszen megkapták erre az engedélyt.
Fotó: Nigel Paine
Az üzleti gép a földi irányítás frekvenciáján kapta az utasításokat. Eközben a pálya déli végére gurult a skandináv utasszállító, a torony frekvenciáján kapott utasításnak megfelelően. A két gép személyzetei tehát nem hallották egymást, mert más frekvenciákon kellett rádiózniuk.
Fotó: Airliners.net
08:06:29-kor a torony ezt mondta az SAS személyzetének:
Scandinavian 686, itt Linate. Engedélyezem a felszállást a 36-osról. Szélcsend van. Jelentse, ha megkezdte a nekifutást!"
Fotó: Youtube
Az utasgép elsőtisztje visszaigazolta az engedélyt, és bemondta, hogy a gép megkezdte a felszállást. A földi látótávolság mindössze 200 méter volt, ezért a személyzet csak néhány szaggatott vonalat látott maga előtt a pálya közepén. Az elsőtiszt szabály szerint jelezte a kapitánynak, amikor elérték a 130 csomót, majd a következő fontos sebességet.
130 csomó a sebességünk. … V1, emeld meg, rotáció!"
Az emelkedés megkezdésekor az MD-87 sebessége 146 csomó, vagyis 270 kilométer per óra volt. A főfutók még a pályán gurultak, miközben az orr már elkezdett emelkedni. Mindössze 4,8 másodperccel később egy fekete folt jelent meg a gép előtt a pályán, majd a felvillantak a Cessna lámpáinak fényei is.
Fotó: Cockpit Voice Recorder Database
Fél másodperccel az ütközés előtt hallani lehet a hangrögzítő felvételén, ahogy az egyik skandináv pilóta felkiált, tehát egyértelmű volt, hogy meglátta az üzleti gépet.
A katasztrófa
08:10:26-kor az MD-87-es orrfutója nekiütközött a Cessna függőleges vezérsíkjának. A következő pillanatban a jobboldali főfutó beleakadt a Cessna jobb szárnyába, majd szétszakította a kis gép törzsét. Az üzleti gép felrobbant, a benne ülők azonnal meghaltak.
Fotó: Flyverttostes Aviation Blog
Az ütközés ereje olyan nagy volt, hogy leszakította a jobboldali futóművet az utasszállítóról. Az elrepülő kerék és a felfüggesztése összezúzta a fékszárnyat, sérülést okozott a szárnyban, majd becsapódott a jobboldali hajtóműbe, amely leszakadt a pilonjáról, miközben számos elektromos és hidraulika-vezetéket tönkretett. A súlyosan sérült MD-87 végül a levegőbe emelkedett.
A két pilóta erején felül küzdött, hogy a levegőben tartsa a gépet. Joakim Gustaffson kapitány és Anders Hyllander elsőtiszt a légitársaság megbecsült, tapasztalt, átlagon felüli képességű pilótái voltak. Itt azonban esélyük sem volt. Hiába tolták ütközésig a gázkarokat, az utasszállító gép olyan brutális sérüléseket szenvedett, hogy lehetetlen volt a levegőben tartani.
A gép elérte a 10 méteres magasságot, amikor a baloldali hajtómű – amely valószínűleg beszívta a Cessna roncsainak darabjait –, elkezdett akadozni. Mivel nem volt elég teljesítmény, az MD-87 visszazuhant a pályára, kb. 166 csomós, vagyis 307 kilométer per órás sebességgel. A jobboldali futómű hiányában a jobb szárnyán csúszott, és jobbra perdült.
Fotó: BAAA
A pilóták megpróbálták fékezőállásba tenni a tönkrement baloldali hajtóművet, mert a kerékfékek nem működtek. Ez nem tartotta egyenesben a gépet, arra azonban elegendő volt, hogy ne legyen még nagyobb katasztrófa.
A baleseti vizsgálat megállapította, hogy ha Gustaffson és Hyllander nem igyekeznek a baloldali sugárfékkel kormányozni, a sérült skandináv járat jobbra kanyarodva-csúszva belerohant volna a terminál előterén álló, indulásra váró, utasokkal teli repülőgépekbe, és talán magába a terminálba is.
Az MD-87 így elkerülte az utasfogadó épületet, de a pilóták nem tudták lelassítani. A gép 139 csomó, vagyis 257 kilométer per óra sebességgel nekiütközött a terminál melletti csomagkezelő raktárnak. Az épület teteje rászakadt a felrobbant repülőgépre, amelynek a fedélzetén mindenki meghalt. Négy földi dolgozó szintén meghalt.
Káosz a repülőtéren
Fotó: BAAA
Ez volt minden idők második legsúlyosabb földi ütközése a repülés történetében, de a szolgálatban levő vezetők három percig még nem jöttek rá, hogy katasztrófa történt. A repülőtér működésének hiányosságait jól mutatja, hogy bár 49 másodperccel a tragédia után egy repülőtéri alkalmazott felhívta a tornyot és jelezte, hogy robbanást hallott, az irányítók nem foglalkoztak a bejelentéssel, mert a ködben nem látták semmit, a radarjuk pedig nem működött.
Később egy rendőr közvetlenül a repülőtéri tűzoltókat hívta fel, hogy lángol a csomagraktár, és sérült emberek botorkálnak a füstben. A tűzoltók azonnal elindultak oltani, de a káoszban nem szóltak az irányítóknak, így ők tovább engedték forgalmat, mintha mi sem történt volna. Sőt, a torony két perccel a robbanás után a levegőben kereste az SAS 686-os járatot, és körbetelefonálta a környező szektorokat, hogy tudnak-e valamit a gépről.
Fotó: BAAA
A riasztást 08:13-26-kor adták ki, miután az egyik indulásra várakozó gép pilótája szólt a toronynak, hogy egy tűzcsóvát látott a pályán, és mintha égne valami a terminál mellett. De a káosznak még nem volt vége.
Az irányítók utasították a tűzoltókat, hogy ellenőrizzék a felszállópályát, nincsenek-e roncsok a betonon, amelyek veszélyt jelenthettek volna a forgalomra. A tűzoltók azonban ezt nem azonnali utasításként értékelték, és nem hajtották végre. Ezért történhetett, hogy a tragédia után 30 perccel egy guruló gép pilótája ezt mondta a rádióba:
Mintha lángoló roncsok lennének a pályán."
Rossz belegondolni, hogy akár újabb katasztrófa is történhetett volna az elképesztő hanyagság és szervezetlenség miatt.
A baleseti vizsgálat
Petter Hörnfeld kapitány, youtuber azt mondta a vizsgálatról, hogy ilyen anyagot még sosem olvasott.
Ez a dokumentum leszedte a keresztvizet az olasz légügyi hatóságról és a repülőtér vezetőségéről. Ilyen sűlyos megállapítások még soha életemben nem láttam egy jelentésben."
A vizsgálati jegyzőkönyvben egyebek mellett az szerepel, hogy nem csak a német pilótáknak és a Cessnának, de a repülőtérnek sem lett volna szabad működnie ilyen ködben. Az irányítók azért is kaptak kritikát, mert a Cessna Citation leadott repülési tervének dokumentációjában szerepeltek a látótávolságról szóló korlátozások. Ha ezt alaposan elolvasta volna valaki, megint csak megelőzhető lett volna a tragédia.
Fotó: La Repubblica
A jelentés súlyos hibának nevezte azt is, hogy nem működtek együtt a különböző repülőtéri szervezetek, nem dolgoztak ki vészhelyzeti eljárásokat és nem gyakorolták azokat, továbbá megszegték szinte az összes vonatkozó biztonsági előírást.
A dokumentum emellett elmarasztalta a repülőteret a táblák hiánya, az elkopott jelzések, a tönkrement biztosító berendezések miatt, illetve az olasz nyelvű rádiózás miatt is.
A jegyzőkönyv toxikusnak nevezte a munkahelyi légkört, amelyben a repülőtéri dolgozók félelmükben inkább nem jelentették a problémákat, nehogy kirúgják őket.
A jelentés kiemelte a skandináv pilóták képzettségét és hősiességét, ahogy minden erejükkel azon voltak, hogy irányítani tudják a végzetesen megsérült gépüket.
Az olasz légügyi hatóság vezetőjét 6 év 6 hónap börtönre ítélték az ügyben, míg mások 4 év börtönt kaptak. Bár az olasz parlament kegyelmet kért számukra, a legfelsőbb bíróság jóváhagyta az ítéleteket. A linatei repülőtér igazgatóját felmentették.
